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医院风湿科俞烜华
来源丨医学界风湿免疫频道
抗蛇*血清、破伤风抗*素与血清病有怎么的关系？
医院风湿科俞烜华
来源丨医学界风湿免疫频道
病史简介
患者任**，女，23岁，以“发热、皮疹伴全身关节肿痛2天”为主诉收入院。
患者缘于入院前2天无明显诱因发热，自测体温37.5℃，呈持续性，伴皮疹，全身散在红色大小不一风团，伴头痛、左肩关节疼痛，左上肢肌肉疼痛，左下肢肿胀，无畏寒，无鼻塞、流涕，无面部红斑、无脱发、光过敏，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛。
次日，出现双上肢肌肉酸痛、乏力，伴双肩关节、双手掌指关节、腕关节、膝关节、左踝关节肿胀、疼痛，皮温升高、按压后疼痛加重，伴活动受限，医院，查：“血细胞分析：WBC：12.56×/L，NE：9.17×/L，NE%：73%，嗜酸细胞百分比：0.4%；生化全套：直接胆红素：10.0umol/L，球蛋白：34g/L，谷丙转氨酶：60U/L；凝血四项：D2聚体：5.02mg/L；左下肢深静脉彩超：左下肢深静脉未见明显血栓形成。”
考虑为“荨麻疹”，予“复方甘草酸苷、依巴斯汀、消痛贴膏”等治疗后夜间皮疹消失，体温最高达38.2℃，波动于38.0℃-38.2℃之间，期间出现头晕，短暂性呼吸困难，面色苍白，畏寒。
为进一步诊治，就诊于我院拟“发热查因”收住入院，自发病以来，精神欠佳，纳寐可，二便调，体重无明显变化。
追问病史：
13天前患者左外踝处被蛇咬伤后局部可见齿印，周边皮肤红肿，局部无明显分泌物，伴左下肢、左踝关节、左足背肿胀、皮温升高，医院，查“凝血四项：纤维蛋白原1.8g/l；血常规、生化未见明显异常。”
诊断为“左踝蛇咬伤”，予“抗蝮蛇*血清，破伤风抗*素（TAT），局部封闭（具体不详），蛇药片”等治疗，肿痛减轻后出院，出院后予“蛇药片、头孢地尼”治疗，现局部肿痛部位逐渐扩大至左侧大腿中段。
入院查体：
T:38.0℃P:次/分R:20次/分BP:/62mmHg。神清，舌红苔*腻脉滑数。双上肢肌肉压痛，双肩、双手腕关节、掌指关节、膝关节、左踝关节肿胀、压痛明显、皮温升高，左下肢轻度浮肿、皮温稍高。
辅助检查：
医院，血细胞分析，WBC：12.56×/L，NE：9.17×/L，NE%：73%，嗜酸细胞百分比：0.4%；生化全套，直接胆红素：10.0umol/L，球蛋白：34g/L，谷丙转氨酶：60U/L，D2聚体：5.02mg/L；左下肢深静脉彩超，左下肢深静脉未见明显血栓形成。
我院，血细胞分析，WBC：9.4×/L，NE：6.8×/L；纤维蛋白原4.32g/L，D-2聚体0.56mg/L；ANA+ENA谱、类风湿因子、抗CCP抗体均阴性，CRP21mg/L，血沉23mm/h；尿常规、肌钙蛋白、BNP、心肌酶均正常。
入院诊断：
中医诊断：温病湿热并重；
西医诊断：1.血清病？2.类风湿关节炎？3.左踝蛇咬伤
入院治疗：
中医以祛湿清热、活血通络、消肿和营为治则，辅以蛇伤胶囊解*；西医予以抗过敏，地奥司明改善回流消肿，洛索洛芬钠抗炎止痛，清除氧自由基及抑酸，补液等治疗后皮疹、关节疼痛等症状改善。
讨论
血清病是由于注射动物血清后伴发的一种过敏性疾病，是初次注射大剂量异种血清经8~12d后出现的过敏反应，主要表现为局部水肿，出疹，关节酸痛，蛋白尿，淋巴肿大，严重时可出现过敏性休克。
肾炎、心肌炎、神经炎、多发性关节炎及葡萄膜炎等极罕见血清病并发症也有报道。一般在注射后7~14d发病。亦有在注射后2~4d发病，称为加速型。
抗蝮*蛇血清、破伤风抗*素均可能会引起不良反应。此患者13天前因蛇咬伤于医院使用抗蝮蛇*血清、破伤风抗*素后出现发热，全身散在“荨麻疹样”皮疹，多关节疼痛，入院查：ANA+ENA谱、类风湿因子、抗CCP抗体均阴性，故考虑抗蝮蛇*血清、破伤风抗*素致血清病。
因此，使用抗蛇*血清须特别注意防止过敏反应。
注射前必须先做过敏试验并详细询问既往过敏史：
凡患者及其直系亲属曾有支气管哮喘、枯草热、湿疹或血管神经性水肿等病史，或对某种物质过敏，或过去曾注射马血清制剂者，均须特别提防过敏反应的发生，同时嘱咐患者使用抗蛇*血清后若出现皮疹、瘙痒、胃寒发热、关节痛、淋巴结肿大等不适症状，医院就诊，使用抗组胺药和糖皮质激素等综合治疗。
破伤风抗*素是预防和治疗破伤风的一项重要措施，我国广泛使用的破伤风抗*素是马血清制剂，Ⅰ型变态反应是常见的不良反应，但其引起的Ⅲ型变态反应临床上不多见。
应用TAT除了正确地认识和应对过敏性休克的发生，也需要预防和警示血清病的发生。有研究报道在注射TAT后口服抗组胺药可以减少血清病发生；患者出现了血清病的表现，需要及时与其他疾病鉴别并正确诊断出TAT引起的血清病，以免误诊，并正确地判断病情严重程度，以给予相应的临床治疗。
此外，需强调的是即使患者TAT皮试阴性，肌注TAT后，半小时内也未发生速发型变态反应，医生仍需保持警惕，需告知出现血清病的可能，为预防延缓型血清病，可以口服抗组胺药预防，如出现疑似症状，需及时就医。
发生过血清病者若再次外伤，应避免注射TAT，肌注破伤风人免疫球蛋白（TIG）代替；查阅国内外文献报道并结合本病例，马血清TAT易引起一些严重的过敏反应，TIG极少有过敏发生且预防破伤风感染效果显著，为减少安全隐患，值得临床普遍开展TIG注射。
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