跟师笔记侍诊恩师朱良春辨治类风湿关节炎 [复制链接]

曹某，女，60岁，初诊年9月27日。

多关节痛3年。

患者3年前始出现双手指远端指关节疼痛，无晨僵，渐致左肩疼痛，抬举受限。叠治乏效，渐出现右手第2、3指，左手第2指远端关节变形，今来诊要求服中药。刻下：畏寒喜暖，多关节疼痛，眠时手麻，活动时右膝疼痛，关节弹响，纳可眠安，二便尚调。苔薄白，脉细小弦。

血压/90mmHg，脊柱压痛（-），右膝压痛（+），双直腿抬高试验（-），双“4”字征（+），叩顶试验（-），双臂丛牵拉试验（-）。

X线：①颈椎病；②双手及腕关节退变增生；③双膝关节退变增生。

尪痹（肾虚骨痹，寒湿入络）；西医诊断：类风湿关节炎。

益肾蠲痹，温经通络。

①痹通汤加制川乌10g，川桂枝10g，生白芍30g，补骨脂30g，骨碎补30g，鹿角片10g，生*芪30g，泽兰、泽泻各30g，生水蛭8g，凤凰衣8g，莪术8g。10剂。②浓缩益肾蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。③蝎蚣胶囊每粒0.3g，每次1.5g，每日3次，口服。④朱氏温经蠲痛膏，1贴，外用。

患者药后右膝、左手第2、3指远端关节疼痛已释，夜间眠时手麻已消失，关节怯冷明显好转，但右手第2指远端关节、左肩疼痛减而未已，纳可，二便调，舌淡苔薄淡*，脉弦。补诉：近5年来右眼经常充血、羞明流泪，一直未重视未治疗。处理：上方加枸杞子、菊花各10g。14剂。中成药同前。

随访病情稳定好转，四肢关节基本不再疼痛。

按语

此案例发病时间较长，治疗效果相较其他患者不但疗程较短，而且收效明显。最初服药10剂，关节疼痛已释，怯冷明显好转，续服14剂即达基本痊愈。

朱师经验

固护肾督之阳为先痹证的发生，是阳气先虚，复感受外来风寒湿之邪，层层入侵所致。

朱师认为，治疗痹证，不论何种阶段，当处处以固护人身阳气为第一要务。阳气对于身体的重要性，经典理论早有论述，如《内经》曰：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”“阳气者，精则养神，柔则养筋，开阖不得，寒气从之，乃生大偻”。人身阳气亏虚既是导致痹证的重要内因，也是影响其预后的关键因素。

在此思想指导下，朱师临证常以大辛大热之川乌、草乌配以附子、桂枝、独活、细辛等温通之品，认为乌、附辛而大热，除寒开痹，力峻效宏;桂枝性味辛温，通阳散寒，入营达卫，二者合用，既可散在表之风寒，又可除在里之痼冷，相须相使，其效益彰;细辛气味香，善开结气、通滞气，内可宣筋脉而疏通百节，外而行孔窍而直透肌肤，能透少阴伏邪外出太阳而解，协同桂、附共奏散寒利窍通络之功。

重视中焦，补疏有致“非精血无以立形体之基，非水谷无以成形体之壮”，脾胃与肾为人身先后天两本，相互为用，共同维护人体正气及抗邪能力。

“胃气一虚，五脏所失，百病出焉”。

疾病的发生，尤其是慢性痼疾、疑难重症，病由阳明发展至少阴即邪由浅入深的渐进过程，阳明为十二经脉之长，维系内外之本，若其功能健运，则无病及少阴之虞;一旦阳明偏虚，损及太阴厥阴;阳明再虚，则病深损及少阴。

因此，须时时注意温固两本，区别二者受损程度而辨治有主次。朱师同时指出，“实脾，并非多滋补”，《素问·血气形志》言太阴为“多气少血之经”，若患者中土不虚，无须特殊补益，唯健运即可，此即“四季脾旺不受邪，即勿补之”之意也。