某年某月某日，信某因交通事故受伤。现法院委托要求对信某治疗胆囊炎所发生费用与本次交通事故的关联性进行鉴定。
（一）病历摘要
1.年9月5日至9月18日住院病历
主因车祸致头胸腹四肢多处疼痛1小时入院。患者缘于入院前一小时被汽车撞伤致头面、胸腹部及四肢多处外伤，伤后当即感觉面部疼痛出血，胸腹部疼痛、右上肢及右大腿疼痛，活动受限，患者来院时烦躁，查体欠合作，心慌。行CT检查提示“多发肋骨骨折、右股骨近端骨折、肺挫伤、腹腔积液”。入院诊断：1.创伤失血性休克2.腹部闭合性损伤3.右股骨近端骨折4.肋骨骨折5.右膝外伤6.右侧耻骨上下支骨折。既往体健。无高血压、糖尿病、冠心病史；否认肝炎、结核等疾病史；无外伤史，无输血史，无手术史，无药物、食物过敏史。
诊疗过程：-09-10在局麻下行“下腔静脉造影+下腔静脉滤器置入术”。-09-11在全麻下行“右侧肋骨骨折选择性切开内固定术”。-09-17CT示胆囊炎新出现，请普外科会诊考虑目前高热于胆囊炎有关，-9-18患者及家属商议后要求转院。
出院诊断：急性呼吸衰竭；胸外伤、肺挫伤、右侧2-7、11肋骨骨折、左侧1、3肋骨骨折、双侧胸腔积液、肺部感染、创伤失血性休克、腹部闭合性损伤、腹膜后血肿、右肾挫伤、胰腺损伤、腹腔积液、右股骨中上段骨折、骨盆骨折、右侧耻骨下支骨折、右髋臼骨折、右肱骨近端骨折、右膝外伤、右胫骨近端骨折、双小腿肌间静脉血栓形成；口唇、鼻部裂伤、鼻骨骨折、头皮裂伤、酸中*、胆囊炎。
出院情况：患者精神可，诉胸部及右侧肢体疼痛。腹软，轻压痛，无明显肌紧张。肠鸣音存在。右上臂略显肿胀。右下肢持续跟骨骨牵引，右大腿肿胀，右膝关节略显肿胀。
报告单摘抄：
-9-4CT诊断报告单：…胆囊不大，壁无增厚，胰头肿胀，胰头周围及右肾周积血…；
-9-5CT检查诊断报告单：…胰头周围较前减轻，胰头周围及右肾周积血较前吸收减少，…；
-9-5彩色多普勒超声检查报告单：胆囊形态大小正常，壁不厚，其内未见明显异常回声；
-9-6CT检查诊断报告单：…与/09/05原片比较胰头周围较前减轻，右肾门结构紊乱大致同前，胰头周围及右肾周积血较前进一步吸收减少…；
-9-9CT检查诊断报告单：…胰头肿胀基本恢复，胰头周围及右肾周积血较前进一步实收减少…；
-9-11：总胆红素34.4↑umol/L（25）；直接胆红素14.3↑umol/L（0～6.8）；间接胆红素20.1↑umol/L（2.0～19.0）。
-9-12彩色多普勒超声检查报告单：胆囊体积增大，大小约10.7×4.9cm2,壁不厚，可见细密偏强的回声，范围约6.5×4.2cm2；
-9-14：总胆红素29.8↑umol/L（25）；直接胆红素10.6↑umol/L（0～6.8）；间接胆红素19.2↑umol/L（2.0～19.0）。
-9-17CT检查诊断报告单：…胆囊体积增大，壁较前增厚，周围间隙模糊，胰头肿胀较前基本恢复，胰头周围血肿进一步吸收减少胰头周围较前减轻，胰头周围及右肾周积血较前吸收减少，…。
2.年9月18日至年9月24日住院病历
患者主因车祸伤10余天，腹痛伴发热3天入院。入院后完善相关检查及检验，无穿刺禁忌，联系超声科行超声引导下胆囊穿刺置管引流术，给予一级护理，监测生命体征，继续给与胸腔闭式引流和右下肢骨牵引，同时给予抗感染、雾化、补液等治疗，患者胆囊炎得以控制缓解。出院诊断：1、急性胆囊炎，2、全身多发伤（双侧多根多处肋骨骨折，右侧肋骨骨折选择性切开内固定术术后，胸腔闭式引流术后，骨盆骨折，右股骨骨折，右耻骨下支骨折，右髋骨骨折，右肱骨骨折，右膝外伤，右胫骨近端骨折，鼻骨骨折），3、双小腿肌间静脉血栓形成，下腔静脉滤网置入术后。
报告单摘抄
-09-18医院CT检查报告单：…胆囊壁增厚，边缘模糊，腔内未见阳性结石。胰腺形态及密度未见异常，未见占位征象，…。
-09-18医院彩色超声报告单：胆囊增大，胆囊壁增厚，胆囊内沉积物。
3.年9月24日至10月20日住院病历
主因患者缘于入院前20天步行被小汽车撞伤。伤及头面部、胸部、腹部、右肩、右大腿、右膝部。于-9-27在全麻下行右肱骨近端骨折、右股骨中上段骨折、右胫骨平台骨折切开复位内固定术、右膝半月板缝合手术、右肩袖损伤修补术。出院诊断：（1）右肱骨近端骨折（2）右股骨中上段骨折（3）右胫骨平台骨折（4）右侧耻骨下支骨折（5）右髋臼骨折（6）右侧2-7/11肋骨折（7）右侧第3-6肋骨骨折术后（8）鼻骨骨折术后（9）胆囊炎置管术后（10）脂肪肝（11）左肺下叶肺炎（12）双小腿肌腱静脉血栓（13）下腔静脉滤器置入术后（14）右膝外侧半月板前脚撕裂（15）右侧肩袖损伤。
4.年10月20日至11月4日住院病历
患者主因胆囊炎。全身多发伤治疗后1月余，为求进一步治疗入院。入院诊断:1.胆囊炎，胆囊刺穿置管引流术后2.全身多发伤治疗后。于-10-23行腹腔镜腹腔粘连松解，胆囊切除术。术后病理：胆囊周围可见炎性渗出，可见泥沙样结石。出院诊断：1.结石性胆囊炎，胆囊穿刺置管引流术后2.全身多发伤治疗后
5.年4月20日至4月27日住院病历
患者缘于7个月前因车祸致多发伤合并下肢深静脉血栓，在我院行下腔静脉造影，下腔静脉滤器植入术。此次为取滤器而入我科治疗。于-4-24行下腔静脉造影，下腔静脉滤器取出术。-4-27出院。
1.检验方法
按照SF/ZJD-《法医临床检验规范》、SF/ZJD-《法医临床影像学检验实施规范》对被鉴定人进行检验并阅影像学片。
2.体格检查
助行器步入检查室，神清语利，查体合作。查：腹正中可见1.0×0.8cm2瘢痕，右上腹可见1.2×0.7cm2，剑突下偏右可见3.7cm长瘢痕。
3.阅片结果
医院-9-4某号CT片：肝内外胆管无扩张，胆囊不大，壁无增厚，未见异常密度影。胰头肿胀，边界不清，胰头周围脂肪间隙模糊，可见稍高密度影。右肾周间隙模糊，右肾门区结构紊乱，显示欠清，可见斑片状稍高密度影。
医院-9-5某号CT片：对比-9-4CT片，胰头周围较前减轻，胰头周围及右肾周积血较前吸收减少，升结肠左旁见片状高密度影，周围多发条索，考虑升结肠左旁血肿形成。
医院-9-6某号CT片:与/09/05原片比较,胰头周围较前减轻，右肾门结构紊乱大致同前，胰头周围及右肾周积血较前进一步吸收减少，升结肠旁血肿变化不大。
医院-9-9某号CT片：与-9-6CT片比较，胰头肿胀基本恢复，胰头周围及右肾周积血较前进一步吸收减少，升结肠左旁积血范围大致同前。
医院-9-17某号CT片：与-9-9CT片比较，胆囊体积增大，壁较前增厚，周围间隙模糊，胰头肿胀较前基本恢复，右肾门结构紊乱大致同前，胰头周围血肿进一步吸收减少，升结肠旁积液较前增多。
医院-09-18某号CT片：…胆囊壁增厚，边缘模糊，腔内未见阳性结石。胰腺形态及密度未见异常，未见占位征象，右侧腹膜及右肾周筋膜增厚。
阅某院-12-3某号CT片：胆囊切除术后改变，胆囊缺如。胰腺、脾脏及双肾形态、密度未见异常改变。
胆总管梗阻包括直接梗阻和间接梗阻：前者多见于结石、蛔虫等，后者主要见于胆总管周围组织肿胀、肿瘤肿物压迫致其梗阻时，胆管内压增高致使胆汁逆流入血。胰头右后方与十二指肠降部之间常有胆总管经过，有时胆总管可部分或全部被胰头实质所包埋，当胰头肿大压迫胆总管时，可影响胆汁排出，胆管内压增高，致使胆汁逆流入血液，发生阻塞性*疸，引起胆囊急性炎症。
（1）本案被鉴定人信某年09月05日发生交通事故致腹部闭合性损伤，腹膜后血肿，右肾挫伤，胰腺损伤，腹腔积液等；（2）伤后初期影像学及腹部超声检查均显示被鉴定人胰头肿胀，胰头周围及右肾周积血，胰头肿胀后压迫胆总管，影响胆汁排出，致使胆汁逆流入血。（3）根据送检病历资料患者既往无明确的胆道疾病史，外伤后一段时间内（外伤后第7天、10天）血液生化检查结果显示总胆红素、直接胆红素及间接胆红素数值均不同程度高于正常值，同期腹部彩色超声及影像学检查均提示患者胆囊体积增大，胆囊壁增厚、水肿。
综上根据人体系统解剖学胰的位置与毗邻脏器关系，胆总管行程，以及胆总管梗阻形成机制，结合被鉴定人信某交通事故受伤致胰腺损伤，胰头肿胀压迫胆总管引起胆汁瘀滞，且在外伤后出现胆囊炎的症状和体征。故认为本次外伤与被鉴定人信某胆囊炎症状及体征的出现之间有因果关系，治疗胆囊炎所发生费用与本次交通事故有关联性。
本次外伤与被鉴定人信某胆囊炎症状及体征的出现之间存在因果关系，治疗胆囊炎所发生费用与本次交通事故有关联性。
河南众一鉴定人——刘勤文/李宗宇