导读
Donoharm谈何容易？
来源：医脉通
作者：医院
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案件回顾
患者高某，女，50岁，因右髋关节盂唇撕裂术后出现左髋进行性疼痛伴活动受限，于是就医院康复科，在半年内5次住院康复治疗。
年2月14日，患者再次因双髋活动受限及双侧颞下颌关节紊乱住院治疗。入院当天，患者接受了双髋损伤及颞下颌关节紊乱康复治疗。
针对这一事实——
患者说：“医方在进行颞下颌关节手法治疗同时进行了上肢带肌联合动作训练，训练后，患者出现肩部酸痛不适，导致患者双侧肩袖肌腱损伤。”
医方说：“对患者进行了颞下颌关节康复治疗，未对患者双侧肩关节进行手法治疗。”
住院病历记载：年2月17日，今日看患者，诉在行颞下颌关节相关肌肉和上肢带肌联合动作训练后，出现左肩前方酸痛不适感，双髋及双腕关节疼痛较前有轻度缓解。考虑可能为软组织损伤所致。3月份核磁检查诊断为左肩关节冈上肌损伤、肩峰下滑囊积液、右肩冈上肌腱部分撕裂可能、肩峰下三角肌滑囊积液，经过治疗后于5月出院。
患者认为，治疗过程中因医方不当治疗而造成严重的双肩部损伤，医方存在过错，将医方诉至法院索赔80余万元。医方认为，医生对患者实施的诊疗行为完全符合诊疗常规，不存在过错，患者经过康复科的康复治疗，其症状较入院时得到极大的改善与恢复，其双肩目前的后果是其自身慢性疾病的自然演变发展所致，并非医方过错所致。
中天司法鉴定中心对此案进行了司法鉴定，鉴定意见书指出：
1.患者2年余前滑脚后出现右髋酸胀样疼痛，右髋MR示右髋关节盂唇撕裂，4个月后行右髋关节盂唇撕裂修补术。1年余前绊倒后出现左髋疼痛和右髋疼痛加重，左髋MR示左髋关节盂唇重度撕裂，盂唇重度撕裂，考虑患者右髋功能较差，建议先行康复治疗，待右髋关节功能有所恢复再行左髋手术治疗。近1年患者反复长时间站立及行走后出现双髋疼痛加重伴活动受限，影响行走，同时存在双侧颞下颌关节紊乱，患者为缓解疼痛，改善关节活动范围，提高行走能力入住医方。
2.医方针对患者双髋关节疼痛、活动受限、髋周力弱问题，给予物理因子治疗、双髋关节松动术、髋关节主被动活动训练、髋周渐进性抗阻肌力训练、功能性肌力训练、联合康复踏车训练、四肢联动训练等治疗；针对双侧颞下颌关节功能紊乱，给予激光照射、局部手法治疗。医方给予的上述治疗措施符合医疗原则，但病历中未对具体的康复治疗给予详细记述，病历书写不规范，存在不足。
3.结合现有病历材料、短信记录及医患双方陈述，患者主因双髋疼痛伴活动受限、颞下颌关节紊乱就诊医方，目前医患双方关于在年2月14日患者行颞下颌关节手法康复治疗时医方是否同时行双上肢手法康复训练存有争议，该事实问题请法院庭上质证解决。如果医方在颞下颌关节功能紊乱手法康复治疗时，同时行双上肢手法康复，则医方该治疗措施不符合医疗常规，存在过失。如果医方在颞下颌关节功能紊乱手法康复治疗时，未行双上肢手法康复，则医方的诊疗行为与患者肩袖损伤无明确因果关系。
4.影像资料显示：双侧肩关节存在退行性变，双侧肩峰呈弧形，双侧冈上肌腱局部信号增高，考虑肩袖损伤。肩袖损伤与肩峰形态存在一定的统计学相关性，肩峰弯曲弧度减少了肩峰下空间骨性间距，可引发肩袖慢性磨损的几率。本例患者双侧肩峰呈弧形，存在导致肩袖损伤的潜在因素。患者在年2月14日康复治疗后出现肩关节不适。如果医方在颞下颌关节功能紊乱手法康复治疗时行双上肢手法康复，则患者出现肩关节不适与医方此次康复治疗存在较密切的时间关联性，考虑患者肩袖损伤与医方此次康复治疗存在明确因果关系，建议医方该过失对患者肩袖损伤承担主要作用。
通过鉴定，患者肩袖损伤致双肩功能丧失50%以上评定为九级伤残，部分护理依赖。
庭审过程中，患者提交了与医方医生的短信记录。
年2月14日短信内容为：
患者：*大夫好，我今天又来了，下午去找您继续治疗方便吗？谢谢。
*大夫：好的，来吧。
2月17日短信内容为：
患者：*大夫好，上次手法后肩膀疼还没缓解，今天下午来不及过去了，下周找您好吗？大夫把治疗单都开好了，前几次的这次的一起补上，我下次去的时候把治疗收费单带给您，谢谢！
*大夫：行。
患者：谢谢。
医方对短信真实性予以认可。
法院结合病历记录及短信记录等证据，认为医方在对患者进行颞下颌关节功能紊乱手法康复治疗的同时进行了双上肢手法康复。参照鉴定意见确定医方此次康复治疗与患者的肩袖损伤存在因果关系，医方应承担主要责任，具体责任比例本院酌定为60%。最终判决医方赔偿各项费用共计53万余元。
患方认为一审判决赔偿比例过低，应按照80%的比例赔偿，并且对于奖金损失的元没有赔偿，于是上诉至中级人民法院。二审法院认为没有提交新的证据，一审法院根据实际情况酌情将赔偿比例定为60%，系一审法官行使自由裁量权的结果，且该比例也在主要责任应当承担的赔偿责任比例范围内，因此认定赔偿比例责任过低依据不足。而主张绩效奖金一节，患者不能提供证据证明可以获得绩效奖金，也不能证明诊疗行为导致绩效奖金被扣发。最终二审法院维持原判，患方承担二审案件受理费元。
康复治疗暗藏风险
损伤后到康复科进行康复训练很常见，在康复科进行康复训练后损伤不常见，特别是损伤到双侧肩关节丧失50%功能，变成九级伤残的，更不多见。由于对于康复训练方法不是很了解，所以看了几遍判决书，最终也没弄明白治疗方法是怎样的，肩关节是怎样受伤的。
百思不得其解的是，患者入院目的很明确，是为了改善下肢运动能力。就算是发现了颞下颌关节紊乱，需要康复治疗，为什么会涉及到上肢。查了查资料，还是没搞懂康复治疗那些事。
总觉得，康复治疗主要是帮助损伤恢复，相对其他科室，康复科貌似诊疗风险较小，患者恢复情况因人而异，治疗效果不佳家属多可以理解，医患关系也应该相对缓和。如今看来，康复治疗也存在着一些风险。
康复治疗实施中，特别强调要掌握适当的“度”。训练的强度、时长，训练的方式都需要诊断患者的情况个性化制定。在康复训练时，应循序渐进，切忌急功近利、急于求成，否则不但不能达到肢体功能康复的目的，反而可能诱发其他疾病，恶化肢体功能，导致不利后果。并且，在康复治疗中要特别注意预防意外伤害，比如针灸造成神经损伤、感染、出血等，肢体活动导致关节扭伤、肌肉或韧带损伤等。再假想一些情节，不能行走的患者练习行走，存在跌倒风险、扭伤风险、骨折风险；上肢支撑身体练习，可能损伤上肢关节、肌肉，也是风险。
因此，就需要康复科的医护人员在实施康复治疗和训练的时候，先要认真评估患者的病情、身体情况，包括肌肉、关节、骨骼、神经等。制定方案应个体化，实施过程中需要认真观察、充分保护，发现风险需要及时处理，避免损伤发生。
Donoharm谈何容易？
医学伦理学中，医疗有一个重要原则——Donoharm，不伤害原则。说起来容易，做起来却非常难。对于不伤害，不同的学者给出了不同的理解：
“不伤害就是医务人员在诊疗护理过程中，不使病人的身心受到损伤。”
“临床诊治过程中不使患者受到不应有的伤害的伦理原则，是一系列临床伦理原则中的底线原则。”
“不伤害原则就是要杜绝过失性责任伤害，力求避免可预知和可以防范的伤害，尽量将可预知但不可避免的伤害控制在最低限度。依靠不伤害原则，人与人之间所有道德难题、伦理冲突及道德悖论都有达成几乎一致生物可能性。”
“不伤害是指不伤害人，包括病人、受试者或特定人群。不伤害的道德义务包括身体上的不伤害、精神上的不伤害，社会经济上的不伤害以及可能的伤害或风险。我们不能有伤害人的动机和引致本可避免的伤害，如违反操作常规引起的伤害。”
手术本身就会造成一定创伤，药物可能在治疗疾病的同时导致各种不良反应，治疗的同时就可能导致一定的损害。因此，医疗伤害是在临床实践中不可避免的现象。医疗伤害作为职业性伤害，是与诊疗活动相伴而生。如何在临床实践中实现不伤害原则？医务人员必须树立正确的价值观和服务理念、规范诊疗行为，提升诊疗水平和服务质量，构建和谐医患关系。
树立生命至上的医学价值观，树立以患者为中心的服务意识，这一部分很难有标准来判定。只能是规范诊疗行为、提高诊疗水平、履行知情同意的告知义务、为避免滥用医疗设备、药物，进行过度的检查与治疗，以高度谨慎的态度实施诊疗行为。选择诊疗方案时，换位思考、权衡利弊，为患者谋求最大的利益。
参考文献
刘天壤.临床实践中不伤害原则的应用研究[D].天津:天津医科大学,.
本文案例来自于：北京法院审判信息网
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