AO丨手远端指骨-近端-撕脱-背侧撕脱丨拉力螺钉固定
一、原则
解剖学
远端指骨分为三个解剖部分：最近端是干骺端，其次是骨干（“轴”），最后是甲结节（“簇”）。
远端指骨的基部在伸肌腱的插入处有一个突出的背嵴。肌腱也附着在远端指间（DIP）关节囊上。
在手掌表面是指深屈肌腱的插入。这也附着在掌侧板。
屈肌腱插入远端指骨基部的整个宽度。
掌板非常灵活，允许DIP关节过度伸展和牙髓对牙髓的挤压。
伸肌腱的血管比屈肌腱的血管更不稳定。这延长了伸肌腱愈合时间。
诊断
伸肌插入的不连续性通常被称为“槌伤”或“棒球指”。它们可以是纯粹的肌腱或骨性撕脱骨折。
诊断依据
外伤的临床病史
位于DIP关节背侧的畸形、疼痛和肿胀
无法积极和充分地伸展DIP关节
X射线
AP和DIP关节的真正侧位X射线对于骨折撕脱的诊断是必要的。
用于显示软组织的低能量射线照片可用于识别小片骨片。
屈曲损伤
这些伤害的最常见原因是主动伸展的DIP关节的强制弯曲，例如当用直的手指抵住阻力时。
轴向压缩损伤
有时，损伤是手指末端部分轴向过载的结果，导致关节嵌塞和背侧边缘骨折，由于伸肌腱的拉力而回缩。
DIP关节骨折半脱位
倾斜方向的轴向压缩力有时会导致背侧边缘骨折，涉及大约一半的关节面，并且会破坏侧副韧带。
在这种情况下，指深屈肌的牵拉导致远端指骨的手掌半脱位。
这种损伤代表了ORIF的一个强有力的迹象。
伤害谱-部分中断
这些伤害可能是完全中断或部分中断。
破坏的性质可能是没有骨折的肌腱插入撕裂，或者是从远端指骨底部的背侧肌腱的骨性撕脱，骨碎片大小不一。
在不完全肌腱损伤中，由此产生的伸展滞后不大于30度。患者保留了部分主动伸展DIP关节的能力。
在伸肌机制完全中断的情况下，患者无法主动伸展DIP关节。
指深屈肌对远端指骨施加弯曲变形力，部分由完整的斜支持韧带和副韧带平衡。
类似的临床表现是伸肌机构在插入时的骨性撕脱。背侧撕脱骨折大小不一。
鹅颈畸形
在一些患者中，韧带的弹性和松弛的PIP关节会导致鹅颈畸形，因为在DIP关节处的伸肌机制破坏后，所有伸肌力都集中在PIP关节上。
非手术治疗（夹板）
由于骨重塑，即使存在持续的碎片移位，非手术治疗也可以产生良好的结果，运动范围接近正常。
非手术治疗基于在伸展时固定DIP关节，使PIP关节自由。
固定时间
DIP关节应延长固定8周。必须让患者印象深刻的是，在此期间夹板应该不间断。
必须记住，该区域的血管分布不稳定，即使在健康患者中也是如此，并且愈合缓慢。任何较短的固定时间都有再次破裂的风险。这些受伤后关节僵硬是不寻常的。
结果
通常，患者可能会抱怨背侧突出，以及DIP关节最后10-20度的伸展缺失。移除夹板后，背侧压痛很少持续超过一个月左右。
背侧夹板与掌侧夹板
使用背夹板的优点是让患者在手指固定时能够捏住手指。
然而，手掌夹板的支持者认为，手掌方面比背侧更好地缓冲，因此可以更好地耐受夹板。
轮廓定制热塑性夹板
定制热塑性塑料夹板的优点是它更好地适应手指的形状，并且更容易更换
打扫
指导患者在取下夹板进行清洁时用拇指捏住手指以保持手指伸直。
弯曲手指可能会延迟愈合过程。
非手术治疗的陷阱
DIP关节过伸
不要试图在过度伸展时固定关节。这会损害关节背侧皮肤不稳定的血管形成，并可能引起缺血和可能的坏死。
PIP关节的固定
不要固定PIP关节，因为这可能会导致关节弯曲收缩。
2.手术治疗：警告
没有经验的处理该区域可能会损害指甲的萌发基质并导致永久性畸形。考虑到非手术治疗几乎总是这些骨折的可行替代方案，通常具有可比的结果。在选定的病例中，只能由经验丰富的手外科医生尝试进行手术治疗。
手术干预的绝对适应症是：
开放性骨折
DIP关节掌半脱位
在这些外科手术中始终使用放大镜是明智的。
3.方法
对于这个程序，通常使用DIP关节的背侧方法。
4.复位
清洁骨折侧
弯曲DIP接头。为了更好地观察骨折，请使用注射器用水射流清除血块。
通常粉碎程度从X射线上看不出来，只能在直视下确定。
使用牙签小心地释放插入的组织，并清除血块和其他碎屑。
为了更好地观察骨折，请使用注射器通过喷射
复位骨折
延长DIP接头。对远端指骨的手掌侧施加手动压力。
现在在牙签的帮助下完成复位。
5.钻孔
选择螺丝尺寸
螺钉的最大允许直径为撕脱碎片直径的三分之一。
螺钉长度需要足以使螺钉穿透对侧皮质。
最常见的是使用1.0毫米螺钉。1.3mm螺钉也可用于大碎片。
陷阱：导致粉碎
钻孔时要非常小心。如果不轻轻钻孔，可能会导致碎片粉碎。
钻一个滑动孔
使用导钻器保持减少，使用1.0mm钻头钻一个滑动孔，用于1.0mm螺钉。
钻螺纹孔
现在使用相应的钻头在相反的片段中钻一个螺纹孔，穿透远（反）皮层。
使用深度计测量准确的螺钉长度。
层。
陷阱：倾斜测量
测量斜钻孔中的螺钉长度时，远端皮质的测量值可能与近端皮质的测量值不同。这个问题随着倾斜度的增加而增加。
始终测量两个皮质并使用更长的测量值。请记住，太长、突出的螺钉会使软组织处于危险之中。
6、拉力螺钉固定
螺丝插入
插入自攻方头螺钉并拧紧。螺钉应穿透对面皮质。
钻孔
在图像增强下检查。复位必须是解剖学的。
陷阱：过度拧紧螺丝
小心不要将螺钉拧得过紧，因为这可能会导致碎片粉碎。
大碎片选项：第2个螺钉
在非常大的碎片中，可以添加第二个螺钉以提高稳定性。
陷阱：手掌半脱位
如果侧副韧带和掌侧板破裂，手掌半脱位通常会持续存在。
在这种情况下，DIP关节需要用克氏针固定。
7.后处理
后处理取决于碎片的大小、骨骼的质量以及通过固定获得的稳定性。
DIP关节在手掌夹板中伸展固定，使PIP关节自由。
立即鼓励PIP关节运动以避免伸肌腱粘连。
建议使用Coban绷带来减少肿胀。
如果固定足够牢固，鼓励患者每天取下夹板2-3次，并开始进行温和的主动锻炼。
功能练习
3周后，移除夹板，并允许不受限制地主动屈曲和伸展。
被动运动仅在4周后允许。
对于走动的患者，将手臂放在吊带中并抬高至心脏水平。
指导患者定期将手举过头顶，以活动肩部和肘部关节。
从一开始就鼓励动员PIP和MCP关节。
植入物移除
在软组织刺激的情况下，可能需要移除螺钉。