中医书友会第期
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I导读:升阳益胃汤为《脾胃论》方。原治“脾胃气虚,怠惰嗜卧,四肢不收。……体重节痛,口苦舌干,食无味,大便不调,小便频数,不嗜食,食不消,兼见肺病,洒淅恶寒,惨惨不乐,面色恶而不和”等症。该方在临床中被愈加重视,随之应用范围也更加广泛。但中医治病“方随法出”,其治疗疾病的基本病机是不变的。(编辑/河洛)
升阳益胃汤治类风湿性关节炎一例
作者/郭永来
年4月份,我来到岸堤。6月份,有一姓南的,家住高湖乡,来买芬必得,言其妻赵某患类风湿已5年,各种检查都做过,一致确诊为此病。从患病至今,几乎没有间断过治疗。也住过院,中西药都用过,后因长期用激素类药,致全身肿胀。有人告之不能久服此药,于是不敢再用。几年间,凡听说有什么药或偏方,只要能做到的,均试之,始终无效。后来有一种中成药,广告铺天盖地,宣传疗效神奇,一次购近千元(一盒98元),服后仍无效,逐渐对治疗失去了信心。他们听别人说,此病为不死的癌症,凡得此病者,只能用药维持,无法治愈,于是便只用布洛芬或芬必得之类药,服后既能缓解疼痛,又能退热,遂“持之以恒”了。又听别人说,某庙中的神特别灵验,最近还想去烧香许愿。我开玩笑说,不如把东西送与我吧,我就可以给你爱人把病治好。南某说:那太好了,就请你给治吧。这在当时我只不过是一句玩笑话,没想到他会认真,于是只好让他把爱人带来面诊,几天后他真的把爱人带来了。现症状:一是关节肿痛,以两膝和踝关节为著,手压踝和足背,有明显的凹坑,自述于白天活动后肿胀更为严重(下肢也肿);二是双手指关节变形明显;三是基本上不能劳动了,就连做饭,也由丈夫代劳(这可能与丈夫体贴也有关)。患者体虚瘦弱,脉弱无力,舌淡苔薄白,体温在37℃-38℃,从早饭后起,至午夜渐止。次日早饭后又开始,几乎日日如此。服芬必得类药则微汗出,热退得也较快,不服药则不易退清,或必待夜半后才退。从此我开始了为她治疗的漫长过程。在此期间,我用过上中下通用痛风丸(遵岳美中法),用煮散法,每日用20g,服一个月;用过五积散方加炮山甲(遵蒲辅周法),每日15g,也服了一个月;因其体虚脉弱,又改用三痹汤(遵岳美中法);还用过桂枝芍药知母汤(《金匮要略》)10剂,都不见明显的效果。此后还用过我自拟的独豨秦艽五藤汤加减(见《坐骨神经痛证治一得》附方),间或也有临时“辨证施治”的处方,也曾用过修正药业出的骨骼风痛片6盒(因红卫乡有一位老太太长期服此药,说效果很好,因此我也就劝患者试用了一下)。就这样拖拖拉拉地转眼半年过去了,一直就是不见效果,布洛芬类的药也就没能停。读者也能从我的字里行间看出来,这半年来的治疗,基本上都是以方试病,没有真正意义上的辨证论治。可有时我虽然“辨证论治”了,也不见效。时间过得很快,转眼就到了年2月份,患者由于长期服药,病情不但未见好转,而且还出现了胃肠症状,食欲下降,时有恶心,大便不成形。脉仍细弱无力,舌苔则后半截变得稍厚而腻了。患者着急,总问我需服药至什么时候才能见效,并说不想再服中药了。其实患者急,我更急。为了照顾患者身体虚弱、长期低热不退及胃肠症状,情急之下,我参考蒲辅周“低烧的治疗经验”,选用了升阳益胃汤。升阳益胃汤出于《内外伤辨惑论》,我参考了几位医家的论述,拟定用量如下:*芪g,半夏50g,人参50g,炙甘草50g,独活25g,防风25g,白芍25g,羌活25g,橘皮15g,茯苓15g,柴胡15g,泽泻15g,白术15g,*连10g。上为粗末,每服三钱至五钱(我嘱用15g),加生姜三五片,大枣5枚,煎两杯,去渣,分早晚饭后温服。该方益气升阳,清热除湿,主治脾胃气虚,湿郁生热证。症见怠惰嗜卧,四肢不收,肢体重痛,口苦舌干,饮食无味,食不消化,大便不调。吴昆曰:“湿淫于内,体重节痛,口干无味,大便不调,小便频数,饮食不消,洒淅恶寒,面色不乐者,此方主之。湿淫于内者,脾土虚弱不能制湿,而湿内生也。湿流百节,故令体重节痛;脾胃虚衰,不能运化精微,故令口干无味;中气既弱,则传化失宜,故令大便不调,小便频数,而饮食不消也;洒淅恶寒者,湿邪胜也,湿为阴邪,故令恶寒;面色不乐者,阳气不伸也。是方也,半夏、白术能燥湿;茯苓、泽泻能渗湿;羌活、独活、防风、柴胡能升举清阳之气,而搜百节之湿;*连苦而燥,可用之以疗湿热;陈皮辛而温,可用之平胃气;乃人参、*芪、甘草,用之以益胃;而白芍药之酸收,用之以和荣气,而协羌、防、柴、独辛散之性耳。仲景于桂枝汤中用芍药,亦是和荣之意。古人用辛散,必用酸收,所以防其峻厉,犹兵家之节制也。”(《医方考》卷四)这是古人对此方比较有代表性的诠解,还有几位,我就不一一引用了。此方主治,古人今人都是从肺脾气虚又兼有湿邪论述。在古医书中,根本就没有类风湿性关节炎的专方论述,所以我也只是“情急之下,迫于无奈”而用之,意在改善一下病人的虚弱和脾胃症状。又根据古方蛜(虫祁)丸的意思,嘱加用全蝎。蒲辅周说,类风湿,关节变形,肿大如桃李,可用蛜(虫祁)丸(见《蒲辅周医话·痹证》)。南某说,他家住高湖乡山区,自己可以提到活的全竭,可不可以加油盐煎服。沂蒙山区,油炸全竭是一道名菜。我说:“那就更好,但一次不可多服,1-2只足够,每日1-3次,贵在坚持。这样煎剂中就不加全蝎了(后来全蝎一直按法吃而没停)。”患者断续服药一个多月(没能天天服),效果比较明显,疼痛见轻,发热时退时起,仍不能全清(布洛芬若停数日就发热)。此时,方虽见效,但患者因久服煎剂,闻药味即想吐,已不能坚持。无奈之下,我又嘱其把药研细装胶囊,每服5-10粒(后来患者说,每次都服6粒)。如发热,临时用布洛芬控制。并一再鼓励她说:“药已见效,岂可半途而废?”就这样,又服了一个多月胶囊,患者病情逐渐稳定,只是偶有劳累,才见疼痛。为了取得更好的效果,我又参考方书,在原方中加五加皮g(有言曰:宁得一把五加,不要金玉满车)。可是事与愿违,患者服胶囊后又出现了呕吐,我让其减量至两粒,仍吐。因为药都已粉碎,只好把这次的药物作废,重开处方,去掉了五加皮,就不吐了(奇怪!!)。之后,我恪守“效不更方”,再也不敢随便加减。后来查看《中药学》,方知当时所用乃是香五加,为萝藦科植物杠柳的根皮,习称北五加。有些地区,将北五加用作五加皮。香五加亦有祛风湿、止痹痛之功,并有强心镇静利水作用,可用于风湿性心脏病并发心衰水肿者,但香五加有一定*性,副作用为恶心、呕吐等胃肠道反应,用量不宜过大(看来问题就出在这里了)。可见中药的混杂,的确有时于临床不利。年9月8日,患者自己来岸堤赶集,说因丈夫有事不能来,所以自己来取药。从夏季至今,疼痛已消失,也不发热了。膝关节、足踝的肿胀也早已消失,但手指关节的变形没有明显的改变。年,虽然病情已经稳定,我也曾说可以考虑停药,但患者丈夫说,药很便宜(每天合计不到一元钱),不让她停药。于是患者又坚持服了一年。年末,南某来送地瓜与我表示感谢,说妻子一年来病情稳定,现在已能到山上替他牧羊了。整个的治疗过程令我感慨,行医40年,没有治过“真正的”类风湿性关节炎,一句玩笑话,竟弄假成真。每日里都在说辨证施治,待到疑难病真的来了,却又找不到一个有效的方法。待到“迫于无奈”以救急,却又收到了柳暗花明的效果。平常我们说,学习中医,不要只是去追求所谓的“秘方、验方、特效方”,要扎扎实实地打好辨证施治的基本功,可是,当真的遇到疑难病,往往还是要掉到这个“圈子”中,即使是一个“老医生”也不免如此。细想此例的治验,自然不是真正意义上的辨证施治。升阳益胃汤,更不是类风湿性关节炎的特效方,但一经应用,效果非凡,最终竟治愈了此例“难病”。回顾全过程,正是由于患者的病情与升阳益胃汤基本吻合,所以才能收到满意的疗效。又,在治疗的中后期,患者能够坚持长期服用全蝎,应该也起到了一定的作用。后记:年,患者病情一直稳定,没有反复,我嘱病人可以停药,但病人仍在自己配药(我离开岸堤时,病人找我抄录了处方),说每次只服1~2个胶囊。推荐阅读
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本文摘自《民间中医拾珍丛书杏林集叶》,作者/郭永来。编辑/河洛。校对/郑宇、李兆祯。
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