本次线上读书会邀请医院主治医师朱梁为主持人、副主任医师高绪仁为主讲人，围绕“如何处理肩关节前脱位”这一主题进行介绍。
BJSM线上读书会（八）
开课时间丨年3月20日（周四）
19:00—20:00
开讲地点丨BJSM线上读书会群
探讨主题丨如何处理肩关节前脱位
讲者及主持人如何处理肩关节前脱位
高绪仁朱梁
课程简介
question
问题1：请问肩关节前脱位如何检查是否存在臂丛神经是否损伤？
高绪仁老师回答：您好！这是一个非常好的问题。
1.首先我们要提高重视程度，要意识到肩关节前脱位可能并发臂丛神经损伤。肩关节前脱位是临床上常见的关节脱位之一。肩关节前脱位合并臂丛神经损伤后，虽然会有不少症状，但是由于肩部疼痛、肩关节活动受限成为患者的主诉，也容易吸引接诊医生的注意力，但同时就容易出现臂丛神经损伤的漏诊。所以我们一定要重视肩关节脱位时臂丛神经损伤的诊断和治疗。
2.注意询问病史和仔细体格检查。臂丛神经损伤表现为伤侧肢体一个或多个关节有不同的运动障碍，肌力明显减弱，部分区域感觉减退。在了解病史时要询问患者患肢是否有无知觉异常，有无腕关节或手的活动障碍。在体格检查时，为了避免增加肩部疼痛，应先查患肢的感觉，然后查手指、腕关节和肘关节活动，最后尽量说服患者试着做肩关节外展，以了解三角肌能否收缩。另外注意询问患者肩关节外侧三角肌区域有无感觉异常。总之，应该在肩关节复位前就明确是否并发有臂丛神经损伤，以及所累及的神经束。否则在肩关节反复复位后在发现有臂丛神经损伤，就难免有医源性损伤的嫌疑。当然，我们在体格检查时，也需要排除由于患者怕疼而拒绝活动引起的误导。
3.重视肌电图检查。肌电图显示相应神经潜伏期延长，运动电位振幅显著减少。我们要重视臂丛神经肌电图的检查来进一步评估臂丛神经损伤的情况。有时还需要多次复查。
问题2：高老师，您最后一个病例中Hillsachs损伤如何手术的，能再详细描述一下么？
Hillsachs损伤如果是小的损伤，我一般不做特殊处理。但如果是检查，发现麻醉之后，再做这种向前脱位的试验，尤其做肩关节外展外旋的时候，如果它能推到前面去，卡到肩关节前侧，这种情况下，说明不稳，我还是建议做这个Hill—sachs损伤的Remplissage填塞手术。
我在肩关节前面做两个入路，后面一般做一个或者两个入路都行。如果后面有两个入路，一个入路观察，另外一个入路打钉子，或者说这个就是过线用的，过线器从另外一个录入放。课件中的案例，我在Hill-sachs损伤的位置，打了一个带线锚钉，让线穿过后侧的关节囊。先不打结，如果打结关节腔的空间就便小了，后面就没法做前面的Bankart损伤修复了。
然后我把后面的锚定置入好之后，线从后侧关节囊穿过来，再处理前面的Bankart损伤，Bankart损伤全部修复好之后，再进行后面的打结。打结之后把后侧的关节囊压到Hill—sachs损伤骨缺损的位置，这样再做外展外旋的时候，就不会出现骨缺损的地方卡到肩胛盂的前下方的情况。
问题3：对于我们值夜班急诊的年轻大夫而言，如果遇到一个肩关节前下方脱位的病人，如何做处理？
这个问题问的非常好，我从三个方面来回答您的这个问题。
第一，要对这个肩关节前下方脱位患者进行一个很好的评估，评估他有没有可能有神经血管的损伤或者骨折。如果有神经血管损伤、压迫，那么你可能需要急诊手术。如果要是发现有骨折，那你现在就不能直接就给复位了。急诊时可以做X线或者CT，来进一步评估患者骨折及关节对位的情况。在急诊接触肩关节前脱位这样的病人，特别需要重视的是，一定要看血管神经，不要在血管神经方面出现漏诊和误诊，延误病人的治疗。
第二，如果是特别年纪大的、骨质疏松的老年人，我不建议立刻就在急诊室或普通病房里做复位，这种情况下非常容易发生骨折。骨折后非常麻烦，家属很难接受，另外做好医患沟通，尽量到手术室复位，在麻醉下或者用点镇痛的药，在麻醉下复位比较安全。我们今天分享了几种手法复位的方法。建议采用自己最熟悉的方法进行复位。避免复位时可能出现的骨折、血管神经损伤。
第三，即使这个病人比较年轻，在急诊成功的给他复位了，也没有发生骨折。建议过两天或一周来做个肩关节磁共振检查，看看有没有Bankart损伤，看看有没有前下方软组织的损伤，避免出现复发性的脱位。另外，建议患者带支具保护一下，一般四到六周患者的软组织损伤可初步愈合了。对于年轻的患者，你要让他定期来找你复查，如果出现复发性脱位，可以建议他做手术治疗。如果要求高的患者，第一次就可以建议他入院进行手术治疗，把Bankart损伤修复上，避免今后老是脱位的情况。
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