医院风湿免疫科杨晓珊
介绍：患者郑，M/74y，主因“双踝关节肿胀、左肩关节及颈痛1个”月，于年8月22日入院，患者于年7月无诱因出现双踝关节肿胀，晨轻暮重，伴双侧颞颌关节、左肩关节、颈部疼痛，张口受限，左上肢抬举受限，颈部水平转动受限；伴晨僵，时间不定；医院，颈椎X线示C5-6椎体退变，诊为“骨关节炎”，接受“艾瑞昔布、腺苷钴胺、氨糖、血塞通”等药物治疗，双踝关节肿胀减轻，余无改善。门诊以“多关节炎”收入院。入院查体：消瘦体型，脊柱轻度后凸畸形，心肺腹查体未闻及异常，双侧颞下颌关节压痛，左侧为著，开口度减小，颈椎C3-5棘突压痛，左肩关节无肿胀，压痛阳性，抬举受限，双侧“4”字征阴性。门诊行颈椎正侧位片：颈5-6椎体退行性改变入院。入院完善辅助检查，血常规ESRmm/h，CRP52mg/L;免疫球蛋白正常，RF7.5IU/ml，CCP7U/ml，ANA（-），HLA-B27（+颞颌关节MRI：双侧颞下颌关节退变并周围软组织改变，左肩关节MRI：左冈上肌腱损伤，左侧肩峰下滑囊积液，颈椎MRI：颈椎退变，C3-4、C4-5、C5-6椎间盘，*韧带肥厚，并椎管狭窄，全腹CT：肝内钙化灶，盆腔内贴右侧盆壁软组织密度肿胀，建议进一步检查，患者住院期间出现右侧腹股沟区疼痛，伴屈伸障碍，左侧颞颌关节、左肩关节疼痛加重。盆腔MRI示右侧结肠旁沟、右侧髂腰肌、右侧腰大肌周围、盆腔积液。骶髂关节融合，符合AS改变（图1、图2）。胸腰段X线示胸腰段曲度变直，可见骨桥形成（图3、图4）。追问病史，患者述既往大便不成形，偶有脓血便，否认银屑病病史及家族史，否认炎性腰背痛及眼炎病史。诊断强直性脊柱炎（迟发型）成立。
针对该患者，加用洛索洛芬钠60mg每日3次，患者右侧腹股沟区疼痛缓解，仍有颈部、左肩疼痛伴活动受限，洛索洛芬改用抗炎效果更强的双氯芬酸钠仍无明显缓解，排除禁忌，予重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白（益赛普）25mg皮下注射每周两次，患者颈部、左肩关节痛减轻，颈椎活动度增加，左上肢正常抬举，改善循环、护胃等。12天后复查盆腔CT：盆腔积液较.8.31明显减少（图5、6、7、8）。复查炎症指标，血沉、C反应蛋白、血小板等炎症指标较入院明显下降。
回顾文献，颞下颌关节（TMJ）受累在AS中的发病率4%-35%不等，男性更常见，生物制剂在老年强直性脊柱炎中被推荐[1]。AS/SpA好发于年轻患者，可在老年人中诊断，与迟发或晚期诊断为SpA有关，与年轻者发病相比，临床症状更重，随人口老龄化及个人预期寿命增加，迟发型AS/SpA的患病率将上升。迟发型AS/SPA发病率3%-8%，年龄无统一界定（50岁或65岁为界），可出现SpA的各种表现：反应性关节炎,银屑病关节炎,肠病性关节炎、未分化脊柱关节炎。其中PsA在老年患者中症状更重，肠病性关节炎、反应性关节炎在迟发型SpA中少见。迟发型外周型SpA多有严重表现，如下肢关节炎、下肢水肿及血沉、C反应蛋白、血小板等炎性标志物升高[2][3]。由于老年患者胃肠道功能较差，非甾类抗炎药物治疗风险高，肿瘤坏死因子-α（TNF-α）拮抗剂胃肠道安全性好，且疗效确切，长期应用可延缓骨质破坏，最大限度保持脊柱及关节功能，提高生活质量。但应用需警惕潜在TB感染、心力衰竭等风险[4]。
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图5（腹部CT.8.31）
图6（.9.11腹部CT）
图7（.8.31腹部CT）
图8（.9.11腹部CT）
参考文献：[1]NishthaGupta，NikhilGupta，etal，Temporomandibularjointankylosisinankylosingspondylitis:Acasereportandreviewofliterature.Downloadedfreefrom