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肩袖损伤
肩关节软组织层次第一层：浅层（三角肌、胸大肌）
第二层：深筋膜层（锁胸筋膜、肩关节后部筋膜）
第三层：肩袖
第四层：关节囊
肩袖–动态限制：
肩袖由4条肌肉及其肌腱组成，而肩袖撕裂最常见的是冈上肌腱撕裂。
周围结构–静态限制：
盂肱上韧带
盂肱中韧带
盂肱下韧带
这三条韧带保持肩关节的前向稳定。
关节唇形态类似“窝”，容纳肱骨头
盂肱关节囊
盂肱关节边界是关节囊的位置
病因：退变，撞击，外伤。
临床：40岁以上多见，撞击综合征患者的疼痛隐袭发作，没有肌腱撕裂也可造成疼痛。
肩袖损伤是肩关节MRI检查的最常见原因。
最易受伤部位：冈上肌腱附着于肱骨大节结处约1cm（缺血危险区）。
病理：水肿–出血–胶原变性–肌腱断裂–脂肪浸润（肌肉组织中）。
临床表现：
1、肩关节疼痛
疼痛以前方或外侧为主，活动时加重（尤其做过头动作）伴夜间痛。
2、肩关节活动受限：上举受限为主，主动受限被动不受限。
3、肌力下降
肩袖损伤分类：
1、部分撕裂
2、全层撕裂：Post分型
小型撕裂：小于1cm
中型撕裂：1～3cm
大型撕裂：3～5cm
巨大撕裂：大于5cm
四种主要的肩袖撕裂类型：
新月形撕裂
U形撕裂
L形和倒L形撕裂
巨大回缩性不可移动性撕裂
（1）新月形撕裂
IS—冈下肌
SS—冈上肌
（2）U形撕裂
IS—冈下肌
SS—冈上肌
（3）L形撕裂
IS—冈下肌Sub—肩胛下肌肌腱RI—肩袖间隙
SS—冈上肌CHL—喙肱韧带
（4）巨大回缩性不可移动性撕裂
IS—冈下肌Sub—肩胛下肌肌腱RI—肩袖间隙
SS—冈上肌CHL—喙肱韧带
一肩袖损伤查体
1、冈上肌检查
落臂征（Droparmsign)：检查者将患者肩关节外展至90度以上，嘱患者自行保持肩外展90～度的位置，患肩无力坠落者为阳性。该试验对诊断冈上肌损伤具有高度的特异性，但阳性率不高，多见于冈上肌完全撕裂的病例。
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Jobe试验/倒罐头试验（EmptyCantest），即肩关节水平位内收30度，冠状位外展80～90度，肩内旋、前臂旋前使拇指指尖向下，双侧同时抗阻力上抬。检查者于腕部施以向下的压力。患者感觉疼痛、无力者为阳性。
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“疼痛弧”即肩外展60度～度时出现疼痛。因为在肩外展60度～度时肩峰下间隙中肩峰与冈上肌腱最贴近。
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2、冈下肌、小圆肌（肩外旋肌力检查）
0°外展位外旋维持试验
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坠落征（dropsign）：患者取坐位，肩关节在肩胛骨平面外展90度，屈肘90度，检查者使肩关节达到最大程度的外旋，然后放松嘱患者自行保持该位置。阳性者为患者无力保持最大外旋，手从上方坠落，至肩内旋。提示冈下肌、小圆肌损伤。
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90°外展位外旋维持试验：检测外旋肌功能（冈下肌、小圆肌）。
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3、肩胛下肌（肩内旋肌力检查）
lift–off试验，患者将手背置于下背部，手心向后。然后嘱患者将手抬离背部，必要时可以适当给予阻力。阳性者为不能完成动作。阳性提示肩胛下肌损伤。
拿破仑试验（Napoleontest）：患者将手至于腹部，手背向前，屈肘90度，注意肘关节不要贴近身体。检查者将患者手向前拉，而嘱患者抗阻力做压腹部的动作。可能因姿势类似拿破仑的典型姿态而得名。两侧对比，阳性者力量减弱。阳性提示肩胛下肌损伤。
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内旋衰减征（theinternalrotationlagsign，IRLS）：患者将手置于下背部，屈肘约90度，手心向后。检查者将患者的手和前臂向后拉离背部至最大肩内旋度数。然后放松嘱患者自行保持该位置，患肩无力保持者为阳性。阳性者提示肩胛下肌受损。该试验对于肩胛下肌损伤尤其是部分损伤阳性率较高。
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二MRI
MRI序列、斜冠状位、斜矢状位、轴位。
PS：肩袖撕裂90%都为冈上肌撕裂。
1、斜冠状位
定位：平行于冈上肌及肱骨
观察：肩袖
观察冈上肌腱的最佳位置
2、斜矢状位
定位：垂直于冈上肌/斜冠状位
观察：喙肩弓，包括肩峰下骨皮质、肩锁关节、喙肩韧带：再次观察肩袖。
观察肩峰形态的最佳位置
3、轴位
显示关节盂唇、盂肱韧带、关节软骨、肱二头肌长头肌腱、肩胛下肌、小圆肌。
观察关节盂唇及肱二头肌腱、肩胛下肌的最佳位置。
肩袖
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冈上肌腱损伤MRI表现：肌腱增厚、信号升高（所有脉冲序列）。
肌腱缺损，肌腱回缩；部分或贯穿全层的高信号。
全层撕裂的慢性患者可合并肌肉脂性萎缩。
肩峰撞击综合征
相关解剖––––“第二肩关节”
喙肩弓
肩峰下滑囊––––“关节腔”
肩袖
肱骨大结节
类似于“杵臼关节”
喙肩弓––––臼窝
肱骨大结节––––髁状突
肩峰下滑囊––––关节囊
正常：肱骨大结节与肩峰之间的间隙为7～14mm。
外展上举时喙肩弓与肩袖会有轻度接触（60°～°）。
肩关节撞击综合征
原发性撞击征
继发性撞击征
喙突下撞击征
内在撞击征
1、原发性撞击征––––肩峰下撞击综合征
内因型：肩峰下间隙内结构增大、增多，包括肩袖增厚、钙盐沉积、肩峰下滑囊增厚。
外因型：外因导致肩峰下间隙变小或消失，如肩峰下骨刺形成、肩峰骨折或病理性肩峰、肩锁关节下表面骨赘突出、大结节骨赘形成。
2、继发性撞击征
盂肱关节不稳
肱骨头发生位移（特别是前向位移），肩袖与喙肩弓发生碰撞。
3、喙突下撞击征
喙突与肱骨头或小结节发生撞击
前屈90°内收肩关节或外展90°内旋肩关节
4、内在撞击征
肩关节外展上举、极度外旋时，肩袖与盂唇的后上部发生撞击。
肩峰下撞击综合征（subacromialimpingementsyndrome，SAIS）是指各种原因导致的肩峰下通道狭窄,当肩上举或外旋时,肩袖软组织结构被挤压在肩峰与肱骨头之间而受到反复的,微小的撞击和拉伸引起的一系列临床症状。
病因
1、内在原因：
肩袖退变增厚、损伤
钙盐沉积
肩峰下滑囊增厚
2、外在原因
肩峰骨赘形成
肩锁关节下表面骨赘突出
外部因素–肩峰形态异常
Bigliani等研究了例尸体标本
冈上肌出口位：
一型为平坦型，17%
二型为弧型，43%
三型为钩型，39%，其中70%都存在肩袖损伤。
客观分类–肩峰角
定义：即肩峰前1/3下表面和后2/3下表面的连线所构成的夹角。
Toivonen和Coworkers建议测量“肩峰角”
一型肩峰：0°～12°
二型肩峰：13°～27°
三型肩峰：大于27°
结论：89%的三型肩峰存在不同程度肩袖损伤
肩峰倾斜角
定义：是由肩峰下表面连线、肩峰后缘与喙突尖端的连线构成。
Neer和Poppen发现肩锁关节的骨刺和肩峰的倾斜度都可以通过撞击致肩袖损伤。
Aoki和Coworkers：撞击综合征患者的肩峰倾斜角比正常人小。
小于35°易撞击
外侧肩峰角
定义：由冠状位上肩峰下表面和肩盂上下缘的连线构成。
肩峰下间隙的骨性距离
Flatow等测量发现：
肩峰–肱骨头最短距离的正常值为1.0～1.5cm
若小于10mm，考虑存在狭窄
若小于5mm，考虑存在严重的肩袖损伤
外部原因–肩锁关节下缘骨赘
内在因素
内因为主导
肩袖的退行性改变
是撞击征的主要原发因素
临床表现
肩痛：以肩峰周围为主，外展上举过程中明显，伴夜间痛，早期无静息痛，进展到肌腱炎或肌腱断裂时可出现持续疼痛和静息痛。
患肢无力，活动受限，继发冻结肩。
体格检查–撞击试验
Neer征
Hawkins–Kennedy试验
疼痛弧（painfularc）
Jobe试验（emptycan）
内旋抗阻负荷试验（internalrotationresistancetests）鉴别内撞击征与经典的出口撞击征。
Gerber喙突下撞击试验
1、Neer征
2、Hawkins-Kennedy试验
3、painfularc
Flatow等研究发现：
肩关节平面做外展上举时，肱骨与肩峰的间隙逐渐变窄，在上举60°～°时两者之间最接近。
仅肩峰前部会在上举过程中与肱骨发生碰撞。
4、JobeTest/emptycan
5、internalrotationresistancetests
6、Gerber喙突下撞击试验
冈上肌出口位–肩胛骨轴位片
影像检查–MRI表现
肩峰形态异常
肩峰下滑囊炎
冈上肌腱损伤
肱二头肌肌腱炎等
斜矢状位
定位：垂直于冈上肌/斜冠状位
观察：喙肩弓，包括肩峰下骨皮质、肩峰下间隙（包括肩袖、肩峰下滑囊）、肩锁关节、喙肩韧带。
观察肩峰形态的最佳位置
斜矢状位–肩峰形态
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