肩关节的特点：
肩关节是人体活动度最大的关节，它的优点是具有多个方向的灵活性，但缺点是肩关节的稳定性差，容易造成肩关节前方不稳定或前脱位（通俗语叫脱臼、吊膀子）。肩关节是全身各个关节(31个关节)中最容易引起脱位的关节，占全身关节脱位的50%，这与其解剖结构密切相关。肩关节是由小而浅的肩胛骨关节盂支撑着硕大的上臂骨上方球状肱骨头，增加了其多方向移动性（图1.A）,就如同小小的球座上面放一个大高尔夫球一样，肱骨头的直径远大于关节盂横径，极其不稳定（图1.B、C）。
这种天生的骨结构的不稳定需要通过一些辅助结构来增加其稳定性，它们包括：肩关节周围肌肉群（主要是肩袖肌肉群，包括冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌，见下图2和图3.A,B）；关节盂唇（是环状纤维软骨组织，如同密封圈，增加了关节盂与肱骨头的接触面积，增加关节稳定性，也可以描述为飞机的轮胎斜坡垫儿，防止移动，增加稳定性，图3.C,D）;肱二头肌长头肌腱(图3.A);盂唇-关节囊-韧带复合体（盂肱上、中、前下、后下韧带，图3.A,B）,其中关节囊-盂肱下韧带复合体如同吊床一样，随着肱骨头不同方向的运动起着绷紧、稳定的作用（图4）。
图2.稳定肩关节的主要肩周肌肉（肩袖）
图3.A(侧面观)、B(俯瞰)显示稳定肩关节的辅助结构，包括肩袖、关节盂唇-关节囊-韧带复合体、肱二头肌长头腱；C关节盂唇加深了关节盂，增加了与肱骨头的接触面积，增加了稳定性；D关节盂唇如同轮胎斜坡垫，防止随意滚动，增加了稳定性。
图4.肩关节关节囊-盂肱下韧带复合体如同吊床结构，绷紧、限制肱骨头随意移动
正常情况下，肩关节始终在灵活性和稳定性之间保持着平衡。当肩关节因遭受直接或间接暴力外伤或因长期反复的过头顶动作(如同排球扣杀、棒球投球手)等，使上述肩关节稳定结构受到破坏、稳定结构失去平衡，则导致肩关节前方脱位或前方半脱位。
概念：
肩关节前脱位是指肱骨头（口语中的肩膀头完全脱出到肩胛骨关节盂（上述球座）的外面；肩关节前方半脱位是指肱骨头即将脱离关节盂但又能自行回到原来的位置，脱位和半脱位本质上就都是肩关节不稳定。
“班卡特”（Bankart）损伤：外伤导致肩关节脱位时，肩关节前下方的关节盂唇（活塞垫）和关节囊韧带（吊床结构）一同撕裂，导致关节囊松弛，形成空虚的囊袋，使肱骨头（肩膀头）脱出、掉进里面。此损伤是英国“班卡特”医生首先发现的。骨性Bankart:初次外伤脱位或反复脱位常合并关节盂（球座）边缘的骨折或骨磨损，叫骨性Bankart损伤。
分类：
肩关节前方不稳分为以下三种（Stanmore分类）：
创伤性/结构性不稳（I型）：这是最常见的类型。有明显的外伤史，多见于年轻的、运动能力强的人群（＜20岁年龄段多见），多数为前方脱位或半脱位（图3A）。首次外伤性肩关节脱位后，如果仅进行手法复位而未进行手术治疗，则发生再次脱位的高达90%以上，在体育运动中、甚至在日常活动中将反复出现肩关节复发性前脱位或半脱位），这时就演变成了结构性脱位。%伴有班卡特（Bankart）损伤(图3B)，而且常伴有肱骨头后方的压缩病变,即Hill-Sachs压缩骨折（出现一个坑，图3C）。通常为单侧，无肩膀周围肌肉功能失衡。外伤原因有很多种：运动中与人冲撞肩部（直接外力），上臂伸直位摔倒或上臂强迫伸向后方（间接外力）均可导致肩关节脱位。引起肩关节脱位的运动包括橄榄球、冰球等身体接触性运动，滑雪、滑雪板等容易摔伤的竞技以及手臂被强制伸向后方的柔道等运动。另外，重物砸伤肩部、老年人滑到摔伤肩部等也是引起外伤性肩关节脱位的原因。
非创伤性/结构性不稳（II型）：是由关节表面的结构性破坏或关节囊功能障碍导致的不稳，此型无创伤因素，也无肌肉收缩不平衡因素。II型肩关节不稳包括两类人群：II-1型:一种少见的类型，他们没有过创伤病史，而具有先天性肩关节骨或软组织结构发育异常，或者先天性多向性多关节松弛，常伴有其他多关节松弛。此类患者肩关节可自发性(自我)脱位又可以自我复位，日常生活往往没有明显的不适或疼痛，在抬重物时或打篮球、排球、棒球等运动时诱发脱位感和疼痛不适，双侧发病者并不少见；II-2型：比较多见，棒球投球手、排球运动员等（图6），也叫假性肩关节松弛或“动摇肩”，反复进行肩关节过头的过度外旋动作，导致慢性微创伤，最终使肩关节结构破坏、前方关节囊松弛、前方不稳定。主要症状是运动时（投球、扣球、掷出）肩关节有疼痛、脱出感或晃动感，有时有弹响，扣杀或头球时，无意识中出现瞬间锐痛、虚脱感，无法继续完成动作（Deadarmsyndrome)。
图6.反复过头动作的运动引起的非创伤性肩关节前方不稳
肌肉模式不良性/非结构性（III型）：是因为肩胛带（肩关节周围和胸廓）肌肉的收缩模式不良（Adversemusclepatterninginstability）引起的肩关节不稳。动态肌电图(EMG)可以显示，肩袖肌肉收缩活性或兴奋性降低，而胸大肌、背阔肌、三角肌前束收缩异常激活、增强，肌肉平衡的破坏导致肩胛-胸廓协调性丧失，肱骨头不在关节盂中心，容易发生前方或后方的脱位、半脱位。多发生在多关节松弛的20-30岁女性，活动时或休息时均可发生脱位，常伴有心里问题比如焦虑、恐惧、不安、忧郁等(图7)。临床上有三个典型表现：①断续停-启（stop-starters）：因机械性、神经性、心理性等混合因素，阻断圆滑连贯的肩关节运动，呈现断断续续的停止-启动-再停止现象，特别是向前方和侧方抬起肩膀时；②抖动（jerks）:肩关节各范围运动均伴抖动（冲击）感；③夹板样肩胛带（splinters）:扭曲的肩胛骨-肱骨动作节律，患者自感肩甲骨上抬受限制，由于恐惧关节脱位和疼痛，常引起获得性的异常的躯体动作和肩胛骨形态异常，如抬肩时躯干侧向弯曲、腰部过伸、胸椎屈曲、肩胛骨上翘（图8A）；或肩胛骨下沉、鸟翼状凸起、前倾（图8B）等。单纯III型患者临床极其少见，往往表现为II/III重叠混合型非创伤性肩关节不稳。
图7.III型肩关节不稳（肩胛-胸廓协调性丧失）患者常常忧郁、恐惧
图8.III型肩关节不稳。A：上肢上抬时获得性躯干异常；B：肩胛骨下沉、外凸、前倾
（图片转自BarretC.,ShoulderElbow,,Vol.7）
治疗：
1.保守、康复治疗：
对于II型和III型非创伤性肩关节前方不稳，主要是进行保守、康复治疗。II型需要在康复理疗师的帮助下或在家中自行进行严格的、正确的康复锻炼（图9，10；另详见肩关节实用康复锻炼方法），III型需要还要进行异常运动姿势的纠正治疗、神经治疗和心理治疗等（图11）。保守治疗至少要进行6个月，只有在严格康复治疗无效的情况下才考虑做手术治疗恢复肩关节稳定性，比如关节囊皱缩术、韧带上移术、骨块移植术等。
图9.II-1型多关节松弛型肩关节前方不稳患者的代表性肩胛带康复运动
图10.II-2型长期过头动作运动员肩关节前方不稳的代表性康复方法：睡眠者伸展运动
图11.III型肩关节前方不稳患者肩运动时肩胛骨凸起的矫正治疗，A矫正前；B矫正后
（图片转自BarretC.,ShoulderElbow,,Vol.7）
2.手术治疗：
对于创伤性肩关节前脱位（I型），单纯手法复位保守治疗，发生再脱位率非常高，所以I型的肩关节初次前脱位或复发性前脱位，目前主张手术治疗。根据是否伴有关节盂缺损或骨折以及其程度，治疗方法分一下几种：
1）关节镜下关节盂唇-韧带复合体修复术（软组织Bankart修复）：
适合于不伴有关节盂骨缺损或骨缺损面积＜25%的患者，以及不从事接触性体育运动（橄榄球、摔跤等）的患者。手术是利用关节镜进行微创手术，做3-4个7mm长的小切口，利用带高强度高分子材料缝线的骨锚钉，将撕裂、移位、松弛的关节盂唇-盂肱韧带复合体，拉紧、缝合到原来位置上，消除导致脱位的松弛的关节囊袋，使关节囊前方形成一个高高隆起的“保险杠”，防止肱骨头再脱位（见下图12和视频1）。
图12.关节镜下软组织Bankart法修复肩关节脱位。A高分子材料缝线骨锚；B、C关节盂唇-盂肱韧带复合体撕裂、前下方移位；B、D关节盂唇-韧带复合体缝合、复位；E关节镜下所见，修复前Bankart损伤；F、G关节镜下所见，缝线骨锚缝合修复，形成“保险杠”样阻挡。
视频1.关节镜下肩关节脱位Bankart修复术
对于外伤性肩关节前脱位伴有关节盂骨折（骨性Bankart损伤）的患者也可以在关节镜下进行骨折复位，带缝线骨锚法进行修复（图13）。
图13.骨性Bankart损伤关节镜下修复。A、B:X线正位和腋位显示肩关节脱位复位后大的关节盂骨折块；C、D:关节镜下骨折复位、缝线骨锚法修复后关节盂形态基本恢复正常；E:关节镜下见关节盂前下方大的骨折块；F:骨折块复位，缝线骨锚钉固定；G:骨折块基本恢复到原来位置；H:关节镜下骨性Bankart修复法的模式图。
2）小切口关节盂唇-盂肱韧带提拉-紧缩缝合、喙突转位关节盂重建术（Bankart-Bristow法）：
Bankart-Bristow手术适合于：肩关节反复前方脱位很多次，韧带损伤严重的患者；肩胛盂骨缺损＞25%的患者；肩胛盂骨缺损＜25%，但从事激烈的接触性运动的患者（橄榄球、柔道、格斗等）；肩关节先天性松弛的前方脱位患者。手术切口约6-7cm，手术时间大概1个半小时，一期同时进行①缝线骨锚修复前方关节盂唇韧带复合体的Bankart法和②部分喙突转位、钛合金螺钉固定到肩胛盂前方，防止脱位的Bristow法两种术式（图14）。优点是几乎不会发生再脱位。缺点是切口创伤要比关节镜手术略大一些。
图14.直视下小切口Bankart-Bristow手术模式图
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哈医大一院运动医学科室省内最早开展关节镜手术的科室，关节镜下微创治疗关节疾病已成为常规手术。李贵东医生早在年就于日本学习肩肘腕关节镜微创手术，在国内也是较早接触肩肘腕关节镜先进手术的医生之一，于年再次日本著医院临床研修肩肘膝腕关节镜手术，同时与很多日韩肩关节专家保持着紧密的沟通来往。在关节镜下微创治疗肩肘膝关节疾病方面具有丰富的临床经验，患者满意度高。
门诊：李贵东副主任医师
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