朱良春教授
辨治强直性脊柱炎
——肾虚督痹，经脉痹阻证
石某，男，24岁，初诊年2月14日。
主诉：胸锁骨、腰骶部疼痛1个月余。
患者于1个月前无明显诱因下出现胸锁关节疼痛不舒，左肩部疼痛，予以封闭针治疗后疼痛缓解，后渐出现腰骶部疼痛，左侧为著。年2月11日于通大附院查CT示：右侧骶髂关节髂骨面小囊变。HLA-BU/ml，CRP19.6mg/L，ESR28mm/h。
刻下：胸锁关节处隐痛不适，左内里骶髂关节处痛，夜间翻身时疼痛较明显，双髋关节痛，夜间翻身困难，晨起僵痛明显，手欠温，咽部略有不适，纳可，眠安，大便稀烂，日一次，小便调，苔*腻、质红，脉细弦。PE：双直腿抬高（-），双“4”字征（-），腰骶部压痛（-），枕墙距0，指地距0cm，胸廓活动度3cm。X线片：颈椎轻度反弧，部分小关节模糊，胸腰椎小关节模糊，骶髂关节炎改变。既往有慢性胃肠炎病史，无原因腹泻3个月。
中医诊断：大偻（肾虚督痹，经脉痹阻，湿热内蕴）；西医诊断：强直性脊柱炎，慢性结肠炎。
治则：益肾蠲痹，清利湿热。
首诊处理：①痹通汤，骨碎补30g，补骨脂30g，葛根20g，青风藤30g，穿山龙50g，蒲公英30g，川楝子10g仙鹤草30g，桔梗10g，白槿花10g，竹沥夏15g，等。14剂。②浓缩益肾蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服；蝎蚣胶囊每粒0.3g，每次1.5g，每日3次，口服。③睡低平软枕头，硬板床，腰背肌锻炼。
二诊（年3月15日）：患者药后左肩疼痛较前好转80%，腰骶疼痛减而未已，唯大腿根部疼痛尤甚，行走欠利，夜间翻身困难，左足跟疼痛，胸锁关节处稍有肿胀，口干苦，纳谷尚可，夜间眠欠安（痛所致），大便稀，日行1～2次，小便色*，无尿频尿痛，舌红苔白腻罩*，脉弦细数。原法继进之。
处理：①上方加秦艽15g，虎杖20g，生白芍30g，青风藤30g，穿山龙50g。7剂。②中成药同前。③建议住院治疗。
经治病情好转，出院带药：痹通汤，穿山龙50g，仙灵脾20g，生地、熟地各15g，制南星30g，补骨脂30g，炮山甲10g（冲），鹿角片10g，狗脊20g，千年健20g，葛根20g，川桂枝10g，生白芍30g，等。15剂。
三诊（年5月11日）：患者药后关节痛基本已释，腰背无明显僵痛，夜间翻身灵活，胸锁关节处肿胀较前消退，唯左腹股沟处及左足跟仍有痛感，行走时明显，关节痛与天气变化无明显关系。纳可眠可，二便调，苔*腻、质红，脉细弦。4月10日查：ESR35mm/h，CRP21.6mg/L。药既合拍，率由旧章。
处理：①上方去川桂枝，加淮山药30g。15剂。②中成药同前。
四诊（年7月18日）：患者一直服上药，症情平稳，已无明显关节疼痛，唯左足跟有压痛，两目干涩，纳眠可，二便调，苔薄白微腻，脉细小弦。PE：颈胸腰椎压痛（-），直腿抬高试验（-），双“4”字征（-）。续当原法出入。
处理：①上方炮山甲改为4g。15剂。②中成药同前。
五诊（年8月18日）：患者症情平稳，两目干涩明显减轻，近日脚跟按压后稍有疼痛，牙龈稍有肿痛，纳可，两便自调，眠安，苔薄淡*，脉弦。
处理：①上方加苍术10g。15剂。②中成药同前。
六诊（年11月28日）：患者上方续服，间中微调，全身已无明显关节疼痛，活动灵活，纳眠可，苔薄白微腻，质红，脉细小弦。PE（-），近复HLA-BU/ml。
处理：①痹通汤，穿山龙50g，仙灵脾20g，生地、熟地各15g，制南星30g，补骨脂30g，鹿角片10g，狗脊20g，川续断15g，苍术10g，炒白术30g，生苡仁30g，生白芍30g。15剂。②中成药同前。
七诊（年2月20日）：患者经治1年后，近半年已没有感到关节疼痛，活动如常人，纳可眠安，二便调。舌苔薄白微腻，质红，脉细小弦。X线与年2月11日相似，ESR11mm/h，HLA-B27基本相同。已停汤药2个月。以中成药善后。随访情况良好。
※诊治思路
此为临床治愈强脊炎案例。
患者为年青男性，于1个月前无明显诱因下出现胸锁关节疼痛不舒，左肩部疼痛，予以封闭针治疗后疼痛缓解，渐出现腰骶部疼痛，检查确诊为“强直性脊柱炎”。四诊合参，当为肾虚督痹，经脉痹阻证，故立“益肾蠲痹，清利湿热”法。此病根本原因为肾督偏虚，而湿热为郁滞不通而化热之象，当以导滞行气为主，不可寒凉冰伏之。
首诊以痹通汤加骨碎补、补骨脂以培补肾督，以葛根、青风藤、穿山龙通络止痛，取朱师治疗慢性结肠炎经验之“仙桔汤”意泄化肠间湿热，以川楝子、广郁金理气活血，并施以护胃之品，兼服浓缩益肾蠲痹丸，蝎蚣胶囊益肾壮督、通络止痛；并嘱其睡低平软枕头，硬板床，腰背肌锻炼。
服药1个月，患者左肩疼痛较前好转80%，腰骶疼痛减而未已，大腿根部疼痛尤甚如前，夜间翻身困难，左足跟疼痛，胸锁关节处稍有肿胀，口干苦，大便稀，日行1～2次，舌红苔白腻罩*，脉弦细数。此正气已有所恢复而祛邪外出之力渐强，故有痛甚，大便稀烂为浊*外排之象也，可以清解之，以利邪之外排，此“通因通用”也。原方加强温补之力。
三诊时，患者关节痛基本已释，腰背无明显僵痛，夜间翻身灵活，胸锁关节处肿胀较前消退，唯左腹股沟处及左足跟仍有痛感，行走时明显，二便已调，苔*腻、质红，脉细弦。
药既合拍，率由旧章，加淮山药温补肺脾肾。服上药2个月，患者症情平稳，已无明显关节疼痛，唯左足跟有压痛，两目干涩，苔薄白微腻，脉细小弦。再服上药1个月，两目干涩明显减轻。以上方续服3个月，患者全身已无明显关节疼痛，活动灵活，遂以痹通汤加穿山龙、仙灵脾、生地、熟地、制南星、补骨脂、鹿角片、狗脊、川续断等，温肾壮督通络止痛以固本。经治1年后，患者活动如常人。
※朱师经验
蒲公英：朱师辨治经验十分丰富，尤精于用药。如首诊方中蒲公英，本为化热*、消恶肿之品，朱师对此别有见解，认为其有“清肝达郁”之效。盖本品得初春少阳之气，饶有生发之性兼苦寒沉降之品，故“清肝兼达郁，此蒲公英之长也”，认为“凡肝寒而郁者，宜用桂枝；肝热而郁者，宜用蒲公英”，朱师治疗肝郁化火所致肝脾不调、肠间郁滞、大便不畅者，以本品调气之滞、清肠间湿热，实为良品。
※跟诊体会
笔者在整理多个案例过程中对舌、症不符的情况下如何取舍亦进行了思考。
舌象不但与症不符，甚则亦与病相左。如本案患者从治疗之始至治疗中程，舌质一直为“红”，苔*腻，脉细弦。舌脉不相符，如何取舍？笔者曾就该问题与其他跟师者一起讨论，有人认为四诊中舌象重要者，有人认为脉象重要者，莫衷一是。而笔者认为脉象似更为重要。
《素问·五脏别论》：“五味入口，藏于胃，以养五脏气，气口亦太阴也，是以五脏六腑之气味，皆出于胃，变见于气口。”寸口反应是人体气血阴阳充盛与否，与舌象主要反应的邪气盛衰有所区别。盖舌及苔所表现出来的为近期情况和邪气盛衰，而脉为人体内部功能反应，相对稳定而不易常变，二者虽皆为四诊所必须之参，但在区别正邪时，脉象似更为有价值？
最近跟诊所见痹证案例皆为年轻时发病，甚至15岁。及时治疗者，缓解较快而效果佳。而且多例患者病情一直稳定好转，并没有出现西医所谓需“终生服药治疗”，详细询问家族史也没有所谓有“遗传性”因素。因此，笔者认为不可盲目相信所谓“现代科学”的结论，实验室里发生的一切与临床之间存在相当大的差距。
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