经历了门诊和住院后的术前准备,确定肩关节手术的患者会遇到哪些常见问题?应该如何应对呢?今天就让我们来一一了解。
首先主刀医师或其手术第一助手会进行术前谈话,对本次手术的手术目的、手术方式、手术风险、手术预期效果进行详细的解说,患者和家属需要充分信任医生及其团队,充分理解手术的必要性、可行性和风险性。对于存在的疑惑,可直接提出,医师都会根据患者的具体手术情况,给出充分的解答,对手术效果给予客观的预期。切不可心存疑虑或期望过高,一旦术后效果达不到预期就悔不当初,产生不必要的误解和矛盾。通过术前谈话,使患者和家属明白医疗团队关于手术的周密计划、完善准备和良苦用心,使患者和医生获得战胜疾病的信心!
一．围手术期准备的问题
(1)我患有冠心病和高血压,可以手术吗?
冠心病在老年人中发病率很高,其中做过手术的也不少。对于这类患者，择期手术应至少在行支架植人术或气囊血管成形术1年后进行。冠心病患者急诊手术前,心血管内科医生和麻醉科医生会全面评估手术和麻醉风险,调整相关治疗,降低手术风险。
高血压是最常见的心血管疾病,约有25%的患者有高血压。这些患者中只有72%知道自己患有高血压,而血压得到有效控制的往往少于三分之一。择期手术的目标血压:中青年患者/80mmHg,老年患者/90mmHg,合并糖尿病的高血压患者,应降至/80mmHg以下。高血压合并慢性肾病者,应降至/80mmHg甚至/75mmHg以下。降压应个体化,不可过度,以免发生严重的低血压导致脑缺血或心肌缺血。除利尿剂需术前2~3天停用,注意监测血钾外,其他降压药应继续使用,减少围手术期血压的大幅波动和低血压的发生。
(2)我有糖尿病,可以手术吗?
糖尿病患者中肩关节粘连发病率明显升高,骨科患者中合并糖尿病的比例也不断增加,围手术期血糖的控制是保证手术安全的重要因素之一。因为糖尿病患者在整个围手术期都处于应激状态,其并发症发生率和死亡率无糖尿病者明显上升。糖尿病影响伤口愈合,感染并发症增多。
糖尿病患者在围手术期应避免血糖过高或过低,并注意维持水与电解质的平衡。
对择期手术患者:一般要求将空腹血糖控制在8~10mmol/L,并要求没有酮症和电解质紊乱的存在。
仅以饮食和运动疗法控制血糖者,术前不需特殊准备。
口服降糖药的患者,应继续服用至手术的前一天晚上;如果服长效降糖药,应在术前2~3日停服(避免低血糖事件发生)。控制血糖多数用短效胰岛素(普通胰岛素),少数接受小型手术者也可以使用口服降糖药或仅作饮食控制。应用胰岛素时应同时监测空腹血糖、餐后血糖(睡前血糖)和尿糖。
伴有酮症酸中*的患者,需要接受急诊手术时,应当尽可能纠正酸中*、血容量不足、电解质失衡(特别是低血钾),术中应根据血糖监测结果,静脉滴注胰岛素控制血糖。术前应充分准备,控制血糖、纠正酸中*和电解质紊乱后方可手术。
(3)我长期进行抗血栓治疗,需要停药吗?
停止使用抗栓药物会导致血栓风险增大吗?继续使用抗栓药物会导致出血风险增加吗?这两个问题不仅患者很担心,其实医生也很纠结,不同的医生对指南的理解不完全一致,更使患者心中忐忑。综合分析最新的文献和指南,我们的意见是围手术期不需停用阿司匹林;术前5天停用华法林和氯吡格雷,术后12~24小时恢复;术前4~6小时停用普通肝素;术前24小时停用低分子肝素,术后6~12小时恢复,如果出血风险大,可推迟至术后48~72小时恢复。
(4)我有慢性贫血,需要输血吗?
高龄患者往往合并慢性贫血,但常未给予足够重视,未行规范化治疗。围手术期出血,进一步加重了贫血。医生会根据患者的情况,依据保证安全、节约用血的原则,酌情选择输血与否。美国麻醉医师协会（ASA）的输血指南规定：Hbg/L,一般不必输血，Hb＜60g/L需要输血,Hb为60-g/L时,结合患者心肺功能情况及术后是否有继续出血的可能而定。
(5)我是烟民,为了手术需要戒烟吗?
吸烟对免疫系统和伤口的氧供有明显的影响。术前戒烟6~8周患者与持续吸烟患者相比,术后感染、血肿形成和伤口开发症的发生率均显著降低。术前戒烟1—3周是否有效目前尚存在争议。总之,术前戒烟能把术后并发症的相对危险度降低41%,早戒烟一周相对危险度降低19%。手术是患者戒烟的一个极好机会,我们建议最好能完全戒烟,如果不能完全戒烟,至少术前2周至术后2周应强制戒烟,以降低伤口并发症的发生率。
二．术后管理
(1)我最怕痛,怎么办?
目前术后疼痛管理的理念是多模式镇痛、超前镇痛和个体化镇痛。根据每个患者的具体况,可选择镇痛泵、肌肉注射及口服药物镇痛。有些患者担心镇痛药的不良反应,而拒绝服用,这其实是很不合理的,当前骨科的镇痛和消炎往往是同时进行,这类药物称为为镇痛消炎药,合理应用的情况下，药物是安全的,不良反应是完全可控的。
(2)术后伤口难看吗?
随着微创技术的发展,手术切口越来越小,关节镜手术则仅仅需要几个1cm左右的小孔就可以完成。
(3)术后多久我可以活动肩关节?
现在提倡肩关节术后早期活动,促进肩关节功能康复并且有利于肢体消肿。手术医生常常在术后第一天查房的时候,根据患者的具体情况,建议患者间歇性松掉外固定支具,保护下行肩关节无张力的被动钟摆运动,可以早、中、晚各一次。在佩戴肩关节支具的情况下,可根据支具的固定情况行肘关节和腕关节的主动伸屈运动及手指的主动握拳及伸指运动。需要注意的是,肩关节活动时需充分放松肩关节的肌肉、遵循动静结合、筋骨并重、循序渐进、医患配合的原则,按照医师和康复治疗师制定的术后康复计划,在专业医师的指导下进行。
(4)手术后必须佩戴支具吗?
肩关节手术后,医生会根据每个患者的具体情况,建议佩戴不同的支具。现代支具的发展使得佩戴舒适性大大改善,有的厂家还可提供个性化定制服务,使患者的接受度大大提高!在配戴文具过程中,有些患者因为突然用力或下意识的活动导致肩关节疼痛,尤其是晚上,有时会疼痛难忍。一般而言,单次的疼痛是不要紧的,如果反复疼痛或疼痛持续,需引起足够重视,及时复诊。提醒大家,除了功能锻炼时短暂拆除支具外,我们建议睡觉时也要佩戴支具,达到保护肩关节促进肩关节功能恢复的目的。
(5)手术后何时复诊?
目前,我院已建立了完善的术后随访制度,会定期随访,医院复诊。患者还可通过电话、网络、