序言：在日常工作与生活中，经常会遇到一些主诉肩膀前方疼痛的患者，这些肩痛患者有年长的、也有青壮年的，起病后有一个共同的特点：手臂向前平举和搬物体时常出现肩膀前方的疼痛。经过检查，确定这类患者存在的问题是肱二头肌长头腱炎。由于这个疾病跟其他的肩痛疾病（比如肩峰撞击综合征、肩袖损伤）有混淆之处，所以导致有些人长期没有得到确诊，耽误了治疗，甚至有人出现了肱二头肌长头腱的断裂，影响上肢功能。为此，今天我们一起来认识这个疾病。
01第一节什么是肱二头肌长头腱，对上肢的功能有何作用？
肱二头肌，顾名思义就是由两个肌肉合二为一组成，一个是长头肌，起始于肩胛骨的盂上结节（也即是肩胛盂的上缘），另一个是短头肌（所谓短头，指的是肌肉的长度相对短一些），起自于肩胛骨前方的喙突，长头肌和短头肌在上臂向下独立走向一段距离，然后在上臂下1/3融合形成一个肌腹称为肱二头肌，在肱骨远端移行为扁腱，最后至于桡骨近端粗隆部。
肱二头肌长头腱指的就是长头肌的起点到腱腹交接处之间的一段腱性部分，长约9cm，自盂上结节发出后在肩关节囊内斜跨肱骨头，于肩关节前下方关节囊穿出，穿出后的肱二头肌长头腱为了防止滑脱，进入了肱骨近端的结节间沟（属于一个骨性的通道）。
由于人体的上臂和肩关节活动较多，为了防止长头腱从间沟脱出，还在结节间沟的表面进化出滑液鞘管以及表面的肱横韧带来加固，结节间沟是肱二头肌长头腱的天然保护屏障。虽然长头腱得到了结节间沟以及鞘管、肱横韧带的保护，却也受到了枷锁的束缚，为日后的肱二头肌长头腱的病变埋下了隐患。
肱二头肌长头腱的作用是参与屈肘，在手臂上举时发挥悬吊作用，在肩关节极度外展、外旋体位（比如投掷、扣球）时增加对抗肩关节外旋的张力，增强肩关节的前向稳定，当切断长头腱之后，会出现上肢力弱。
02第二节什么是肱二头肌长头腱炎？
肱二头肌长头腱炎是指无明显诱因或者由于解剖学因素以及日常生活中的反复刺激，使得长头腱出现退变，产生无菌性的肌腱炎或者是狭窄性腱鞘炎，引起肩部疼痛不适以及功能障碍的一种症候群。其分为原发性和继发性，原发性的病因不明，可能与自然退变有关，比较少见；临床上多见是继发性，有明确的病变因素（解剖和机械刺激），本文中所描述的长头腱炎指的就是继发性的。肱二头肌长头腱分为三段：关节内段、鞘管内段、鞘管外段，常发生炎性病变的是鞘管内和关节内段。
03第三节为何会出现肱二头肌长头腱炎？
长头腱炎的发生并不是一蹴而就，有先天的解剖因素，也有后天的刺激因素，常见以下几方面：
1.肱骨近端结节间沟过浅：结节间沟过浅，意思就是沟不够深，导致长头腱在沟内容易摆动。由于结节间沟是一个骨性组织，摩擦较大，反复摆动过多，就有可能出现损伤，这也是临床上有些患者容易出现长头腱脱位的因素之一。
2.结节间沟过深、过窄：这种情况比较容易理解，在深而窄的过道内滑动，肯定容易出现摩擦过多，就好像门框太小，人进出也会容易擦到身体，故久而久之就会出现磨损、炎性病变。
3.结节间沟骨赘形成、肱横韧带变性增厚、骨性纤维鞘管狭窄：随着人体的老化以及劳损，有些人开始出现骨质的增生（也称为骨赘），从而出现结节间沟继发性狭窄。另外，肩关节反复的炎性病变（比如痛风、类风湿关节炎），会导致肱横韧带和鞘管滑膜的水肿增厚，使鞘管进一步的狭窄，造成长头腱滑动障碍，从而产生炎性反应。
4.肩峰撞击：许多肩峰撞击综合征的患者中（最常见是钩状肩峰、其次是弧形肩峰、肱骨大结节肥大），肱二头肌长头腱也会容易受到撞击损害，并且还合并肩袖损伤、肩峰下滑囊炎等病变，所以比较容易混淆。
5.运动方式和职业类型：有些人认为肱二头肌长头腱炎是一种中老年人的病，其实不然，在骨科工作中碰到不少青壮年，这些人在运动中或者是繁重的劳动中反复出现。
04第四节肱二头肌长头腱炎有什么疼痛特点和活动受限？
主要的症状就是肩部前正中偏内侧部位出现静息与活动时候的疼痛（疼痛范围为结节间沟的走向，也即是上臂顶端内缘向锁骨远端的延长线内，疼痛中心点是肩膀前正中水平横线与延长线的交汇区域），刚开始可表现为酸痛不适及疲劳感，可向三角肌及肱二头肌腹放射，手臂在肩膀前方举起和搬物体时疼痛明显，这也是一些患者开始就医的原因。后期症状加重后出现该区域的夜间痛，并且出现各种运动感障碍，有时候为了减轻疼痛，患者常将手臂保持下垂和手臂内旋位才觉得舒服。
05第五节为什么会出现举手臂和搬物体时候肩膀前方疼痛？
开篇时我们讲述到，这个疾病的特点就是当在肩膀前方举手臂（尤其手心向上）和搬物体时出现肩膀前方结节间沟部位的疼痛，原因是：肱二头肌长头腱的结构其实就像一个悬吊装置，这个装置类似于起重机及吊桥的作用。当手臂在肩膀前方举起来和搬重物的时候，肱二头肌长头是参与收缩发力的，此时长头腱是紧绷发力的，如果长头腱或者腱鞘处于病变的状态，肌腱收缩时就会出现刺激症状，从而引起疼痛，并且负荷越大，持续时间越长，疼痛越明显，甚至出现不敢发力。临床上也常通过这个原理来检测是否存在肱二头肌长头腱炎。
06第六节哪些人容易出现肱二头肌长头腱炎？
这个疾病好发于40岁以上的人群，也有青年人群，青壮年人群主要见于频繁搬运物体和频繁使用肩部的劳动者（比如环卫工、快递员、建筑工、装饰工）与运动员、爱好健身的活跃人群（从事或爱好网球、羽毛球、拳击、划船、举重、投掷、俯卧撑、排球、吊单杠等运动）。许多出现症状的该类人群，当减少或者远离上述工种或者运动方式后，病情出现明显好转。
中老年人群多并发于肩峰撞击综合征和肩袖损伤中，由于受到肩峰撞击或者肩袖损伤后炎症的蔓延波及而产生（同一个屋檐下，难免不受到影响）。
07第七节肱二头肌长头腱出现炎性病变后有什么后果？
长头腱也属于肌腱，是由胶原蛋白纤维构成的，病变早期只是长头腱表面的滑膜和鞘管发生充血水肿，胶原纤维还是健康而有弹性的，当病变加重之后，胶原纤维受到破坏，出现疤痕修复以及修复后的粘连，逐渐失去光滑与弹性。如果长期受到破坏，就会导致肌腱质地变差，出现肌腱毛糙、松散、甚至断裂，临床中见到不少肩峰撞击综合征和肩袖损伤的患者，其肱二头肌长头腱破坏相当严重。而有些35~40岁的青壮年，由于长期搬重物，甚至出现了长头腱的断裂或者脱位。
关节镜下正常的肱二头肌长头腱关节镜下见到肱二头长头腱（LHBT）断裂08第八节如何通过自我检查来确诊肱二头肌长头腱炎？
对于大部分人来说，可以通过以下几点来初步判断是否存在这个疾病（仅供参考）：
1.首先排除是否属于好发的人群（参考第六节），如果确定是，用拇指按压结节间沟是否出现明显的疼痛。
2.Speed试验：手肘伸直，手心朝上，在肩膀前方举起，利用另一个手或者旁人辅助在掌心稍加阻力继续上举，如果出现肩膀前方结节间沟出现疼痛，即为阳性。该试验是最快速直接的方法，准确率较高。
Speed试验3.Yergason试验：手臂屈肘90°，握拳手心向上，在另一个手或者旁人在手腕处给予阻力的情况下继续屈肘，出现结节间沟疼痛，即为阳性。
4.Lippman试验：另一手的大拇指按压在患侧的结节间沟，然后内、外反复旋转手臂，出现大拇指下方弹拨感并有疼痛，即为阳性。
以上这些是常用的检查方法，可自行检查或者他人协助下检查，对于一些中老年人群，还要同时检查是否合并有肩峰撞击综合征以及肩袖损伤，这另有相对应的专科检查，在此不赘述，我们在前期的文章中有描述到。
09第九节如何防治肱二头肌长头腱炎？
当读者学习了肱二头肌长头腱的解剖及发病机制后，其实已经懂得了如何预防该病的发生，只要不过度使用肩膀，避开有害因素，是能将发病率控制到最低的。不过人体总要参与运动与劳动，因此笔者也提醒读者在平时运动与劳动后适当保养长头腱，常用的方法：
1.冰敷：在进行了较长时间的上肢运动与劳动后，对肩膀前方进行30分钟的冰敷，冰敷是比较好的消除炎症、抑制水肿与粘连的便利途径。
2.耸肩：缓慢有节律的耸肩，每次5分钟，既不会增加长头腱的损伤，还可以放松肩膀软组织，防止粘连。
当不慎获得了肱二头肌长头腱炎，该怎么办？治疗建议如下：
保守治疗：
1.首先要减少甚至停止运动与劳动，增加冰敷频率，每天冰敷3~4次，急性期避免热敷，热敷可能会增加粘连。
2.适当口服非甾体类消炎药（Nsaids）:比如萘普生、吲哚美辛、双氯芬酸钠、塞来昔布、艾瑞昔布、依托考昔等，选择其中一种饭后服用，有消化道溃疡者需慎用或者辅助护胃药。
3.使用肌肉松弛剂：氯唑沙宗、乙哌立松，可选择其中一种单独使用，或者和非甾体类抗炎药合用。
4.使用外用消炎药：比如氟比洛芬凝胶贴膏或者扶他林软膏，尤其对消化道溃疡不能耐受口服药的患者更加合适。
5.中频理疗、冲击波治疗是比较常用的理疗手段。
6.对于症状反复、病情较重、不能耐受吃药及对外用药过敏的患者，或者要求快速康复的患者，可进行结节间沟局部封闭治疗，合理的封闭治疗是治疗长头腱炎的利器，但最好由有经验的医生或者从事肩关节外科的医生执行，否则容易出现注射后肌腱断裂。
冲击波治疗肱二头肌长头腱炎封闭治疗以上是比较常规的治疗手段，如果经过2~3周的治疗，仍然无效，应该进一步行尿酸及类风湿因子检测，排除是否存在痛风或者类风湿类疾病，或者进行肩关节核磁共振检查，以排除是否存在严重的长头腱磨损、退变、增厚、滑膜炎以及起点处是否出现撕脱，明确是否合并肩峰撞击综合征以及肩袖损伤。
手术治疗：
手术治疗也是长头腱炎的治疗手段，一般用于保守治疗失败或者合并有肩峰撞击综合征及肩袖损伤、肩胛盂的上方盂唇损伤累及长头腱的起点（SLAP损伤）。手术方法包括长头腱的清理、长头腱切断、长头腱切断后重新固定术，这些方法均可在微创关节镜下完成。
肱二头肌长头腱固定术示意图10总结
肱二头肌长头腱炎在骨科临床中并不少见，由于普通群众对此认识不深，也常把它当成肩周炎来治疗，有误诊误治或者拖延病情的现象，严重的后果有可能出现长头腱病变加重甚至断裂、起点处的撕裂，因此有必要认识这个疾病。抓住这个疾病的特点“在肩膀前方举起手臂和搬物体时出现肩膀前方结节间沟部位的疼痛”，掌握几点自我检查的方法，可初步诊断此病，一旦确诊以后，必须要规范防治，以防后患。
#百里挑一#